腹腔镜在诊治腹部外科肝破裂中的应用
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摘要：目的：分析讨论腹腔镜在诊治腹部外伤肝破裂中的应用价值。
方法：选取2009年10月～2011年9月我院收治的腹部外伤性肝破裂的患者45例，诊断治疗过程中应用腹腔镜技术。
结果：45例患者经腹腔镜探查诊断治疗：Ⅰ级21例，行非手术治疗。Ⅱ级12例，腹腔镜下手术缝合止血4例，氩气刀止血8例。Ⅲ级8例，4例行腹腔镜下手术治疗，4例行开腹手术治疗。Ⅳ级4例，行开腹手术治疗。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级行腹腔镜下手术止血或非手术治疗患者37例，1例Ⅳ级患者发生胆瘘，插管引流后治愈，Ⅲ级、Ⅳ级共8例患者行开腹手术治疗，1例术中急性出血死于出血性休克，1例患者术后发生肝脓肿，一例患者发生胆瘘，经插管引流后治愈，总治愈率97.8%。
结论：在诊治腹部外科肝破裂中腹腔镜具有明确指导作用，避免了非治疗性的开腹手术，有效降低患者的机体损伤，具有临床应用价值，值得广泛推广。
关键词：腹腔镜 肝破裂 临床应用
【中图分类号】R-3【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0200-02
近年来，腹腔镜技术应用于诊治腹部外科肝破裂越来越受到医师的重视，腹腔镜下可清晰直观的观察腹腔情况，尽早对肝损伤程度作出明确诊断，制定治疗方案，避免了不必要的开腹手术，减轻了患者的痛苦[1-2]。笔者应用腹腔镜诊治我院收治的腹部外科肝破裂病例的体会，现总结资料如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料。2009年10月～2011年9月期间我院共收治肝破裂病例45例，其中男29例，女16例，年龄,19～57岁，平均年龄42.5岁，45例患者均为闭合性腹腔损伤。致伤原因：交通事故28例，其中车辆撞击伤21例，车辆碾压伤7例，高空坠落摔伤8例，重物挤压伤4例，其他外力造成5例。合并肋骨骨折8例，3例患者具有明显腹膜炎体征，患者从受伤至就诊间隔时间最短40分钟，最长20个小时。
1.2 诊治方法。患者均采用气管插管全麻、脐下、右上双孔式腹腹腔镜技术进行探查。仔细探查肝脏损伤的位置，损伤数量，损伤裂口深度及长度，腹腔内合并其他脏器损伤情况，腹腔内其他情况等。根据腹腔镜探查结果，综合患者临床体征表现，B型超声检查，CT扫描检查以及实验室检查结果，制定治疗方案。具体如下：肝损伤分级为Ⅰ级患者，卧床休息，预防性抗炎治疗，动态监测生命体征，定时B型超声检查，CT扫描检查，严密监测腹部情况和生命体征。损伤Ⅱ级患者，于剑突下增加插入孔进行治疗操作，对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合止血，对于肝脏表面出血损伤采用氩气刀进行止血，止血后留管行肝周引流。评定为Ⅲ级患者，损伤创面清晰较易处理，腹腔镜下可进行止血治疗操作的在腹腔镜下进行，反之，马上转开腹手术治疗。根据开腹情况选择性给予清创止血、缝合修补术、填塞缝合术、肝脏切除术、肝后肝周静脉纱布填塞术，最后开腹的患者均需置管肝损伤处、肝周引流术。
1.3 评价标准。肝损伤评定分级方法采用美国创伤外科协会提出的肝外伤分级标准。根据血肿位置大小，肝裂伤程度，累积范围分六级。
2 结果
45例患者经腹腔镜探查诊断治疗：Ⅰ级21例，行非手术治疗。Ⅱ级12例，腹腔镜下手术缝合止血4例，氩气刀止血8例。Ⅲ级8例，4例行腹腔镜下手术治疗，4例行开腹手术治疗。Ⅳ级4例，行开腹手术治疗。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级行腹腔镜下手术止血或非手术治疗患者37例，1例Ⅳ级患者发生胆瘘，插管引流后治愈，Ⅲ级、Ⅳ级共8例患者行开腹手术治疗，1例术中急性出血死于出血性休克，1例患者术后发生肝脓肿，一例患者发生胆瘘，经插管引流后治愈，总治愈率97.8%。
3 讨论
腹腔外科肝破裂常见胆汁溢入腹腔导致腹膜炎体征、严重的可发生腹腔内大出血，易造成失血性休克，严重威胁着患者的生命[3]。隐匿性损伤诊断的难度加大，容易延误治疗的最佳时机，加重病情。借助腹腔镜可清晰直观的观察肝脏损伤病灶，腹腔内合并其他脏器损伤情况，尽早对肝损伤程度作出明确诊断，制定治疗方案，避免了非治疗性开腹手术，减轻了患者的痛苦[4]。
肝破裂轻微损伤的，推荐行非手术保守治疗。本组患者经腹腔镜探查为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级损伤，综合其他项目检查结果，包括：患者神志意识清楚，行动自如；监测血压心率等生命体征稳定；无腹膜炎体征；B超和CT检查确定为轻度肝损伤；未发现合并其他内脏损伤。此类患者给予非手术治疗，治疗过程中注意，动态生命体征监测，定时B型超声检查，CT扫描检查监测，严密监测腹部情况。手术治疗的总原则为及时控制出血、防治并发症发生[5]。具体包括合理处理创面，清除受损失活组织，止血防止再出血，结扎破裂肝管预防胆瘘，有效引流积液，保护维持肝功能的完整性。肝破裂在腹腔镜下手术止血治疗，手术微创损伤小，易于患者身体恢复。手术中腹腔不被切开，不暴露在空气中减少不必要的感染[6]。适应于肝破裂损伤轻，出血量少，视野清晰，患者生命体征稳定的情况。但是腹腔镜本身设备局限，损伤病灶位置隐匿，腹腔内积液过多等都使腹腔镜下治疗有遗漏的可能，在此情况下，应及时开腹探查治疗。
总之，腹腔外科肝破裂的诊治过程中，腹腔镜的应用能提高明确诊断的速度，避免了非治疗性的开腹手术，及早及时进行施以恰当的治疗方案，降低了患者的痛苦，提高了治疗水平和患者的恢复速度，值得推广。
参考文献
[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:426
[2] 陆光生,薛冰川,景晔,等.腹腔镜在肝脏疾病中的诊治体会.中国微创外科杂志,2005,5(2):138-141 ......
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