输尿管镜治疗输尿管结石合并感染
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摘要：目的：探讨输尿管镜在治疗输尿管结石合并感染中应用的价值。
方法：对10例输尿管结石合并感染的患者，行经尿道输尿管镜(钬激光碎石+置管引流或置管引流后钬激光碎石)术，观察手术时间，术中、术后并发症及术后恢复情况。
结果：所有利用输尿管镜手术患者手术均顺利完成，手术时间在15分钟以内，一例患者因结石上移，置管后二次碎石成功，二例患者术后发热，约38度左右，对症治疗后好转，一例用输尿管镜代替肾镜做经皮肾造瘘引流，待感染控制后碎石，术后回防一年，结石无复发。
结论：输尿管镜治疗输尿管结石合并感染安全有效。
关键词：输尿管镜 输尿管结石 感染
【中图分类号】R-3【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0208-01
近年来，经尿管输尿管镜碎石术遂渐取代传统输尿管切开取石术，成为治疗输尿管结石的首选。随着碎石器械的发展，如弹道碎石、超声碎石、EMS及钬激光的应用，碎石效率有了很大的提高，缩短了手术时间，减少了术中、术后并发症的发生，手术安全性有了明显的提高。
1 资料与方法
1.1 临床资料。本组10例患者，年龄35～75岁，均为女性，突发腰或侧腹部疼痛，伴发热半月左右，最长者反复3年余。肾区叩痛及压痛阳性。血RT：白细胞明显增高，部分合并贫血；肾功能正常；B超示：输尿管结石伴肾积水；KUB：输尿管结石；CT：输尿管结石伴积水，肾盂内感染可能；尿RT：白C：阳性，镜下血尿。均诊断为结石合并感染。
1.2 器械。Wolf输尿管镜、钬激光碎石机。
1.3 方法。麻醉后，一般用腰麻，取截石位，双下肢尽量下垂。术前、术中应用抗生素，冲洗液中加入抗生素。经尿道置入输尿管镜致膀胱，观察膀胱内情况，找到输尿管间嵴，沿间嵴找到病侧输尿管开口，3Fr输尿管导管插入输尿管开口，将输尿管镜顺导管贴近输尿管开口，镜体内旋，镜尖利用导管挑起输尿管中游离缘，液压灌注扩张输尿管口，可见近内侧壁的间隙，轻推镜体沿此间隙进入壁间段，再将镜体转为原位。调小输尿管镜进水开关，利用灌注液使输尿管膨胀，慢慢推进镜体，注意保持整个输尿管管腔位于输尿管镜视野中央。见到结石后，以钬激光碎石，碎石过程中，插入3Fr输尿管导管引流冲洗液，降低肾盂及输尿管内压力，防止逆行感染，以最快的速度粉碎结石，一般在15分钟以内。碎石后放入双J管及导尿管持续引流。术后常规复查KUB，确定双J管位置，根据排石情况选择是否行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗。
2 结果
7例一次碎石成功；2例因肾盂积脓，放入双J管或输尿管导管持续引流2周后，二次输尿管镜碎石；一例输尿管上段结石，因结石上移，置管引流后，一月后复查KUB见结石下移至中段，二次输尿管镜碎石。手术时间均在15分钟左右，术中未发生输尿管穿孔等严重并发症术后症状缓解，术后两例当天发热38度左右，次日正常。脓肾患者术后引流出大量脓性分泌物。术后大量饮水在2500ml/日以上，尿量3000ml/日左右。术后住院5天左右。术后积水改善，血RT恢复正常，尿RT及镜下血尿好转。术后4周复查KUB，无结石残留后拔管。随访一年无复发。
3 讨论
输尿管结石合并感染是泌尿系感染持续存在和反复发作最常见的原因，而且在高龄女性和际尿病人中更为多见。虽然结石在比较小并且不构成梗阻的时候，可能并不涉及到感染的过程，但是结石却可以是细菌生长的地方。大约有15%肾结石有镁-铵-磷酸钙成分，这些感染结石会有产脲酶的细菌滋生，这类细菌可以对抗宿主的免疫机制，而且容易抗生素耐药，并且可以引起严重的肾脏瘢痕，特别是当存在上尿路梗阻的时候。治疗感染结石包括较长疗程的抗生素治疗和清除结石(开放手术、腔内手术、体外冲击波碎石等等)的措施。抗生素治疗应该在外科治疗之前几天开始，并且在手术中和手术后持续使用。如果结石没有完全清除，虽然感染症状可能有减轻，但会有新的结石形成和感染的并发症发生。针对感染结石的外科治疗应在抗生素治疗控制了有症状的感染之后进行。
解除梗阻的方法有：①膀胱镜逆行插管引流后配合体外碎石；②经皮肾镜穿刺造瘘；③腹腔镜输尿管切开取石；④开放性手术取石；⑤输尿管镜碎石取石。合并感染的应在使用抗生素后进行。膀胱镜逆行插管引流：不能从根本上解除病变，只是暂时解决梗阻症状，如结石与输尿管粘连，插入导管后可能引流不畅销或导管不能至梗阻上方，达不到引流效果，症状无法改善并有导管损伤输尿管的可能；经皮肾镜穿刺造瘘：技术难度高，有发生大出血、肾集合系统损伤、颔近脏器损伤、及肾周感染；腹腔镜输尿管切开取石：手术难度高，损伤相对较大，特别是老年患者急性感染伴有败血症者，加之心肺功能不全，手术耐受差；开放手术：可以取得良好的效果，但创伤大，手术时间长。
输尿管结石合并感染的治疗原则：解除梗阻，充分引流，控制感染，应用输尿管镜、钬激光或弹道碎石加引流及抗生素控制感染处理，符合治疗原则。输尿管镜碎石引流成功率高，安全有效，还可以同时处理双侧输尿管。熟练的输尿管镜技术是手术成功的关键所在。斑马导丝或输尿管导管引导下进镜是保证手术安全的重要措施 ......
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