小切口微创改良张力带治疗髌骨骨折53例体会
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摘要：目的：探讨采用髌前正中小切口经皮穿针改良张力带治疗髌骨骨折手术方法及优点。
方法：选择髌骨骨折患者53例，采用髌前正中纵形3～4.5cm小切口显露髌骨骨折，复位后经皮穿入克氏针改良张力带固定，术后早期功能练习。
结果：本组53例中，优39例，良12例，可2例，优良率为96%。术后切口均Ⅰ期愈合，无明显疼痛麻木。本组患者骨折在3个月左右均达到骨性愈合标准，关节面平整，无分离移位现象。
结论：采用髌前正中小切口经皮穿针改良张力带治疗髌骨骨折，符合“微创”原则，可以达到解剖复位，坚强内固定。对髌骨血运破坏小，有利于手术后骨折的愈合和功能的恢复，是一种有效的治疗方法，便于临床推广使用。
关键词：小切口 微创 经皮穿针 髌骨骨折
【中图分类号】R-3【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0208-02
髌骨骨折约占全部骨折10%，是骨科常见损伤。本科自2004年1月～2010年12月采用髌前正中小切口经皮穿针改良张力带钢丝治疗髌骨骨折98例，取得了满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组共53例均为闭合骨折，男35例，女18例;年龄15～63岁，平均39岁。损伤原因：跌跪伤24例，车祸伤27例，打击伤2例。骨折类型：横行骨折38例，粉碎性骨折15例，均为新鲜骨折;受伤至手术时间2h～6d;合并其他损伤5例。
1.2 手术方法。在腰麻或硬膜外麻醉下，患肢上止血带，膝前正中直切口3.0cm～4.5cm，沿深筋膜下分离皮瓣，显露骨折端，清洗关节腔，清除骨折面上血块后将骨折块复位。①横行骨折：可直接在直视下手法复位，用小指经股四头肌腱扩张部裂口触摸髌骨关节面平整后将膝关节屈曲在15°位下，用两把特制的大巾钳在髌骨上下极夹持临时固定;取2枚1.5mm克氏针分别自皮肤戳孔经髌骨下极、髌韧带两侧即髌骨内、外1/3处髌骨前后径中点纵形钻入，自股四头肌腱穿出;剪断针尾，使针在髌骨上下沿各露出0.5
cm，于上极将针尾折弯成90°，并将针自前面向后旋转180°，靠紧髌骨上极骨皮质，以防针向下滑出，去除复位钳，并用带针头的0.8胸骨钢丝沿髌骨周缘环扎固定;②粉碎性骨折：将骨折块初步复位，布巾钳临时固定，但注意勿过分用力钳夹，以免加重骨折移位程度。严重者可用克氏针临时拼凑骨块，待钢丝固定稳妥后再拔除。环扎钢丝尽量保持在同一平面，钢丝打结稍微收紧，保持复位，手指通过扩张部裂隙伸入关节腔内，触摸髌骨关节面平整后将膝关节屈曲在15°位下，自髌骨下缘向上穿出两根直径1.5mm的克氏针，正位上两针各在中1/3与侧1/3交界处，侧位针穿过髌骨前后径中点，自股四头肌腱穿出，剪断针尾，使针在髌骨上下极各露出0.5cm，于上极将针折弯90°，然后将弯自前向后转180°，靠近髌骨上极骨皮质，以防针向下滑出。用0.8胸骨钢丝自克氏针一端的后方绕过髌骨前方，钢丝在髌前交叉呈“8”字形，再绕过同一针的另一端后方，绕自髌前拉紧，在髌上极扭紧打结。另一针同样处理。再次探查髌骨关节面，对容易嵌入关节腔的小骨块且难以固定者可予以去除。收紧环扎钢丝，伸屈膝关节，检查固定效果。若松动可进一步调整钢丝，注意保持关节面平整。最后丝线缝合修复扩张部、髌前腱膜及髌腱，加压包扎。
1.3 术后处理。术后不用外固定，常规应用抗生素1～2天。术后第2d练习股四头肌收缩，对横形骨折，2d后在CPM机辅助下活动膝关节，同时进行主动股四头肌收缩锻炼。术后1周屈膝90°并下地行走。粉碎性骨折屈膝练习较横行骨折延迟1～2周。
1.4 结果。膝关节功能参照陆裕朴等[1]功能评定标准进行评定。本组53例中，优39例，良12例，可2例，优良率为96%。手术时间45～100min，平均73min。术后切口均Ⅰ期愈合，无明显疼痛麻木。随访6～18个月，平均12个月。本组患者骨折在3个月左右均达到骨性愈合标准，关节面平整，无分离移位现象。随访中发现环扎钢丝发生断裂2例,但均未影响骨折愈合。
2 讨论
对髌骨骨折的治疗，手术治疗原则是力争使骨折解剖复位，后关节面平滑，以及可靠的内固定，早期练习膝关节活动和股四头肌肌力，恢复关节功能[2]。传统的髌前横弧形切口，剥离广泛，切断了膝两侧上、下动脉吻合环，对髌骨血供造成较大影响，易形成骨不连，因此手术当中应该避免损伤膝周动脉;同时运用该切口可以避免隐神经髌下支损伤，减少术后膝前麻木的发生[3]。既往已有学者[4,5]采用了经皮穿刺克氏针张力带固定术治疗髌骨骨折，取得了较好疗效。作者采用髌前正中纵形小切口，筋膜下剥离少许即可充分显露、探查骨折部，经皮穿针避免了需较长切口显露髌骨上下极，进一步减少了组织的剥离及损伤;屈膝15°缝合切口，缝线与膝关节屈伸运动轴一致，切口张力及缝线对组织的切割力显著降低，有利于局部血供及术后早期活动，这对于髌骨骨折的愈合及膝关节正常运动功能的早日恢复至关重要，而且更符合“微创”原则，有利于手术后骨折的愈合和功能的恢复。而髌前正中纵形小切口经皮穿针改良张力带治疗髌骨骨折是现代微创理念与张力带原理相结合，符合力学原理，内固定牢靠，操作简便，不需特殊器械，可早期活动、患者恢复良好等优点，而且手术疤痕小，对将来可能的膝关节置换不会产生明显影响，更适合临床上推广使用。
参考文献
[1] 陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志,1985,5(5):280-282
[2] 卢世壁,王继芳,王岩 ......
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