维持性血透患者并发胸腔积液30例临床分析
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摘要：目的：探讨维持性血液透析患者并发胸腔积液的原因、治疗和转归。
方法：回顾分析定边县人民医院于2008.6～2011.12年间收治的维持性血液透析并发胸腔积液30例患者的临床资料。
结果：①共36例维持性血液透析患者，其中并发胸腔积液30例，发生率为83%。②导致胸腔积液的原因主要是水潴留和尿毒症毒素，其次是肺部感染、低白蛋白血症﹑糖尿病、电解质紊乱、肿瘤及特发性等。③治疗方法包括下调体重、充分透析、控制血糖、抗炎治疗及胸腔穿刺抽液等，除肿瘤和特发性胸腔积液治疗效果较差外，其余原因导致的胸腔积液均有缓解。
结论：维持性血液透析患者并发胸腔积液常见，原因复杂，应定期检查，及早发现和治疗，以提高患者的生存质量。
关键词：尿毒症 血液透析 胸腔积液
【中图分类号】R3【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0254-02
胸腔积液是尿毒症透析患者较常见的呼吸系统并发症之一，原因众多，任何妨碍胸腔液体和蛋白回吸收者，均可导致胸腔积液产生。极大影响患者的生存质量，严重者可致死亡。目前对我透析中心36例维持性血液透析并发胸腔积液的患者进行分析，探讨尿毒症透析患者并发胸腔积液的原因，治疗和转归。
1 临床资料
1.1 一般资料。2008.6～2011.12间我透析中心共收治36例慢性肾功能衰竭维持血液透析病人，其中30例合并胸腔积液，男22例,女8例,年龄最小18岁，最大76岁，平均(54.6±9.8)岁。原发病：慢性肾炎25例,高血压肾病1例,糖尿病肾病3例,乙肝相关性肾病1例。临床表现为胸闷6例,端坐呼吸24例，咳嗽、咳痰5例，无明显症状3例。
1.2 辅助检查。以上病例均经X线、胸部CT或胸部超声检查诊断为胸腔积液，其中一侧胸腔积液7例，双侧胸腔积液23例；30例中合并心包积液3例，腹腔积液5例，均行胸腔积液穿刺术，其中血性胸水3例，黄色胸水27例；渗出液2例，漏出液28例，结核杆菌涂片及细菌培养均为阴性，病理检查均未发现肿瘤细胞。
2 治疗结果
30例患者均给予加强透析每周3～4次，2次透析1次超滤，下调干体重,择适宜的除水模式[1],有计划地除水，采用可调钠透析及设置个体化透析处方，设置透析液钠浓度[2]，透析间期严格控水盐摄取，控制体重增长不超过干体重的3%。结合其他对症治疗后28例患者症状改善，复查胸片胸腔积液消失。1例合并冠心病(心衰型)患者及1例糖尿病患者虽经加强透析，改善心功、控制血糖等治疗但效果不佳，反复出现双侧胸腔少～中量积液。
3 讨论
3.1 发病原因。本组30例患者于维持性血液透析治疗期间出现胸腔积液，发生率约为83%。其中一侧者多为渗出液，双侧者多为漏出液。透析患者出现胸腔积液的原因大致有以下几种：①水潴留：透析患者由于尿量减少，透析间期控制摄盐及摄水欠佳，透析欠充分，可导致水钠潴留，而致胸腔积液[2]。本组约82.3%为水潴留所致，发生胸腔积液时，可出现左心功能不全的表现，经过加强透析、控制饮水等治疗后积液可以缓解。②心功能不全：由于慢性贫血、毒素、长期高容量负荷、高血糖、高脂血症等原因造成心肌缺氧、中毒、纤维化及血管病变等,都使心肌收缩力减弱而导致,左、右心衰均可出现胸腔积液[3]。③感染性：由于透析患者抵抗力下降，极易发生肺部感染(尿毒症肺炎)，可致胸腔积液，经抗感染治疗后积液可消失。本组8例为肺部感染所致，经抗感染治疗后痊愈。④结核性：透析患者免疫功能减弱，结核发病率较高，目前呈上升趋势。，虽然未找到结核杆菌的确凿证据，但具有结核的临床表现，或者血清结核抗体阳性，经抗结核治疗后，有效果。⑤肿瘤性：透析患者合并肿瘤的可能性很大，合并肺部肿瘤和胸膜肿瘤都可致胸腔积液。⑥低白蛋白血症：由于摄入不足或摄入减少;感染、某些物质如甲基胍可使组织蛋白分解代谢加强;随尿及透析过程中少量蛋白丢失。⑦特发性：一些特发性患者既无体内水潴留，也无其他原因，常表现为血性积液，不伴水负荷过多。其原因不明，可能与疾病过程中伴发的分解代谢亢进或病毒感染有关[4]。⑧长期使用肝素。
3.2 防治措施。①加强透析充分性及透析方法的改进，加强水分及大中小分子的清除，同时加强宣教工作，使透析间期体重增长不超过干体重的3%。②加强营养，对于低蛋白患者可适当静脉补充营养，必要时补充白蛋白。③感染者在透析充分的基础上积极抗感染治疗。④长期使用肝素的患者，注意凝血检查以便调整剂量。定期胸片或B超检查，及早发现胸腔积液，积液量大者可胸腔穿刺，及早明确原因。⑤目前结核性因素有增加趋势，而结核性胸腔积液，很难找到结核杆菌，几乎都是临床排除其他因素，对于确诊或高度怀疑结核性胸膜炎者，可作试验性抗结核治疗[5]。⑥及早发现病因，及早治疗，可减少胸膜的肥厚、粘连，以及肺组织被压缩实变。故要定期复查，减轻病人痛苦。
参考文献
[1] 陈英姿，甄建壮，陈凤珍.74例尿毒症长期血透患者并发肺部急症的临床
分析[J].2004,24(1):14-15 ......
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