食道心房调搏在室上性心动过速中的诊断价值
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摘要：目的：研究食道调搏(TEAP)在阵发性室上性心动过速(PSVT)中的诊断标准和应用。
方法：本文对2009年3月至2011年3月共44例作射频消融术(RFCA)的PSVT患者食道和心内电生理检查结果进行分析，来评价TEAP对PSVT的诊断的准确性。
结果：44例PSVT患者术前接受以DF-4A型电生理刺激仪进行食道电生理检查，作射频消融术时经心内电生理检查证明准确率达90%以上。
结论：TEAP作为室上速患者临床检查的一项重要方法，具有无创、简便、安全等优点，其检查准确率高，对PSVT诊断具有实用价值。
关键词：食道调搏 室上性心动过速 射频消融
【中图分类号】R4【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0057-01
PSVT是一种常见的心律失常，本研究对44例PSVT患者术前食道调搏与射频消融术中心内电生理指标检测进行分析，探讨二者的相关性，评价食道调搏对PSVT类型的判断准确性。
1 一般资料
2009年3月至2011年3月共44例行食道调搏和射频消融术患者，其中：男20例，女24例，年龄16至67岁。
2 方法
食道电生理检查方法采用苏州产DF-4A型心脏电生理刺激仪和多导心电图机。先将食道电极涂上石蜡油后，经鼻腔送入4极食管电极，电极的深度以食管导联显示出最大幅度的正负P波为准。置于近左房后侧用单极记录正负双相的食道心电图，同步记录体表心电图。采用S1S1分级递增刺激；S1S2程控期前刺激负扫描法；若上述方法未诱发出心动过速，继续调整周期用S1S1、S1S2S3或RS2等刺激诱发，同时同步记录食道心电图和体表12导联心电图，随后终止心动过速。
3 诊断标准与观察指标
广义的SVT是指传导系统中，心室以上任何部分发生的心动过速，狭义的特指房室折返性心动过速(AVRT)、房室折返性心动过速(AVNRT)、和房性心动过速(AT)。食道心房调博术对室上性心动过速的鉴别诊断能提供很有价值的资料，对大多数病人作出分型诊断，其诊断方法如下：
3.1 确认P波的形态和时相。辨认埋藏在QRS波群中的P波有时十分困难，而食道导联的P波一般电压高大、正负双向、波形尖锐，不易被掩盖。在SVT中，P波的形态、电轴及时相对鉴别诊断十分重要。AVNRT和AVRT的P波为逆行性，AT中P波不为逆行性。
3.2 准确测量P-R和R-P间期。通常认为，若心动过速时P在QRS前面，则为AT；P波在QRS后面，则多为AVNRT或AVRT；P波重叠在QRS中，则肯定为AVNRT。准确测定R-P间期对此二者的鉴别十分重要，AVNRT的R-P间期常小于70ms而AVRT的R-P间期常大于70ms，常规心电图的P波由于电压小且波形圆顿，其起始点不易确定，用食道导联记录有助于准确地测定R-P和P-R间期。
3.3 估计左，右房激动的先后。心动过速时心房激动的程序是室上速分型的一个重要依据。V1导联P波的波峰大体上可反映右房前壁的除极时间，PE代表左房除极时间，二者同步记录并加以比较，则可知左右心房激动的先后顺序。
3.4 室上速能否被电刺激所诱发和终止。室上速若能被电刺激所诱发和终止，且具有可重复性时，则表明其发生机制为折返激动。自律性增高所致的心动过速不能被电刺激诱发和终止。
3.5 观察室上速的开始和结束。一般室上速患者很少能记录到其发作开始或结束时的心电图，食道心房调博通过对室上速的诱发，较易观察到其开始及结束的方式，从而有助于诊断。决大多数的AVNRT是由于提前的房性激动经房室结内慢径下传而由快径逆传，因此心动过速的表现为当P-R或(S-R)的延长而诱发SVT。AVRT的诱发虽也多与房室传导的延缓超过了副束逆向传导的不应期有关，但发作前的第一个P-R间期不一定延长。AT多以房性早博开始，且第一个异位P波与其后P波的形态相同；而其他类型的SVT其第1个异位P的形态则多与后面的异位P不同。
3.6 判断有无房室结双径或多径。AVNRT的生理性是存在房室结双径，在AVNRT食道调博过程中有80%以上都发现双径的存在。食道调博中以S1S2递减10ms刺激中，可见S-R突然延长大于50ms时，表示有双径的存在。
3.7 观察束支传导阻滞的影响。SVT伴束支传导阻滞时若R-R间期因此延长，则提示为同侧的副束折返所致，因此时其折返环路包括同侧的束支在内；若为对侧，则不影响R-R间期。
3.8 房室传导阻滞的影响。若SVT与房室传导阻滞并存在时可排除AVRT，而有利于其他类型的诊断。(AVRT房室间必须是1∶1传导)。
3.9 发现隐匿性房室旁道。此类旁道因无前向传导功能，旁道总是处于单向阻滞的状态下，激动只能沿房室结-希浦系统前向传导，因此SVT时无预激波形。目前认为体表心电图V1导联的位置接近右房前侧壁，V1导联P波波峰可大体反映右房前侧壁除极，因左房贴近食管壁，PE则反映左房后壁的除极，旁道参与的AVRT中PVI与PE不是同时出现。左侧AP参与的AVRT逆行心房激动首先到达左房然后一扩展到右心房，所以RPE较PVI提前出现，RPV1-RPE为正值。而右侧AP参与的AVRT，PV1的出现早于PE，RPV1-RPE为负值。
4 结果
44例患者作RFCA术，经心内电生理证实(除1例AVNRT误诊断为AVRT外)，其准确率为97%。根据以上诊断的评价，提示TEAP对SVT的分型及初步定位诊断具有很高的准确性。
5 讨论
根据发病的不同机制和解剖特点，可将SVT分类如下表：
室上性心动过速的分类
类别所占比例(%)类别所占比例(%)
房室结折返心动过速40房性心动过速<10
慢快型窦房结或房内折返房性心动过速
快慢型异位自律性增高的房性心动过速 ......
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