浅谈宫颈肌瘤手术方式的选择与分析
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【中图分类号】R4【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0072-02
宫颈肌瘤是子宫肌瘤中的一种特殊类型。由于宫颈的平滑肌成分远较宫体部少，故宫颈肌瘤比较少见，文献报道占子宫肌瘤的2%-5%，病例占5.2%。宫颈肌瘤按部分分四种类型：前壁、后壁、侧壁及悬垂壁(粘膜下)，不同类型肌瘤处理方法不同。手术方式应根据患者年龄、生育要求、肌瘤大小和部位、是否需要保留子宫等而定。本文就46例宫颈肌瘤的资料进行分析并加以讨论。
1 临床资料
本院自2006年1月至现在，因宫颈肌瘤经腹部手术患者共46例，均为单发。占同期经腹部手术子宫肌瘤患者的1.5%。凡由阴道内摘除的粘膜下肌瘤或合并宫体肌瘤者未包括在内。
1.1 年龄分布46例中最小24岁(未婚)，最大58岁，31～50岁有35例，占76.08%，与宫体部肌瘤发病年龄相仿，除1例未婚外，余病例均已婚已育。
1.2 分类按宫颈解剖，将宫颈分成宫颈阴道段和宫颈上段。肌瘤位于阴道段26例，宫颈段20例。就宫颈方位可分为前壁肌瘤16例，后壁肌瘤26例，侧壁肌瘤4例。
1.3 临床表现以月经和发现肿块为主要症状。46例中有月经过多15例，普查发现或患者本人觉察肿块17例。此外，有少数病例则以排尿困难，白带增多为主要症状。
1.4 术中所见及手术方式。
1.4.1 子宫形状所有病例术时见子宫体正常或者略大，而宫颈部则膨大，使子宫呈不同程度的变形，如呈“哑铃形”、“笠帽形”；有的宫颈管展平，宫口呈“月牙形”。1.4.2 肌瘤大小24×20×20cm 31例，1.8×16×16cm 35例，12×10×10cm 311例，10×8×8cm 315例，8×6×6cm 38例，4×4×4cm 36例。
1.4.3 其他情况中月妊娠2例，卵巢肿瘤1例，子宫畸形2例。
1.4.4 手术方式。全子宫切除术40例，次全子宫切除3例，肌瘤万剜除术3例，大型宫颈肌瘤行子宫切除的步骤：一般在子宫血管阻断后(即分别打开阔韧带前后叶，稍加分离，便可见子宫动脉，将其主干切断缝轧)，先行肌瘤剜除，再按常规操作切除子宫，以减少术时损伤邻近脏器和出血等发症。本组术时平均失血约370ml，失血的多少与肌瘤大小有关。
2 方法
2.1 宫颈肌瘤在大体和组织学形态上均类似于宫体部肌瘤，可起源于宫颈结缔组织和平滑肌细胞，但也有学者认为，宫颈含平滑肌甚少，远不如宫体，尤其宫颈阴道段，几乎无平滑肌组织，而推测肌瘤可能来自于血管平滑肌细胞。
2.2 误诊宫颈肌瘤尤其生长在宫颈上段时，在诊断上会发生困难，主要是由于宫颈肌瘤较宫体肌瘤为罕见，二者在临床表现上又无显著不同之处，但就术中所见颈管展平，宫口呈“月牙形”，颈管膨大，子宫变形为其特点，提示妇科检查时应注意这些特殊体征，则对诊断很有帮助。此外，子宫碘油照影，可显示宫颈管延长和弯曲变形。
2.3 手术方法。本组病例大多已发展成大型的宫颈肌瘤，手术有一定的难度，易损伤邻近脏器，且术时失血也较多，故作者认为宫颈肌瘤诊断明确，手术宜早进行，以减少手术的并发症。对微小肌瘤，当然也可定期观察，一旦有增大趋势，应及早手术。操作方法：大型宫颈肌瘤，尤其长在宫颈后壁或侧壁时，往往嵌顿于盆腔，术时试图暴露输尿管是困难的，凡大型宫颈肌瘤采用阻断子宫动脉后，作肌瘤剜除，以恢复宫颈原解剖位置和形状，以便继续行子宫剜除的操作。本组均采用上法，未发生损伤邻近脏器的并发症。许多医院认为此法安全，关键在于切开肌瘤被膜时层次清楚，在肌瘤与被膜间结缔组织内紧贴瘤体表面滑行剥离，完整地将肌瘤剜除，可减少出血和避免损伤输尿管。对未婚或婚后未育的年轻患者，可考虑作单纯肌瘤剜除术，经保留生育功能，术中应注意封闭瘤腔，以防出血和感染。本组3例作肌瘤手术，其中1例未婚，为大型宫颈肌瘤，行肌瘤剜除和宫颈成型术，术后月经正常，一年后结婚，现已孕6个月，情况良好，再继续随访中，另2例术后至今已2年以上，月经正常，妇科检查无异常发现。据报道肌瘤剜除效果理想，故对年轻患者应放宽肌瘤剜除术的指征，并在婚前进行为宜，以防带瘤妊娠，肌瘤发生变性或阻塞产道。
2.4 与妊娠的关系一般认为因宫颈肌瘤阻塞宫颈管而致不育者很少见。本组除1例未婚外均已有生育，但妊娠后与分娩关系密切。本组有4例合并妊娠，其中2例足月妊娠因阻塞产道而手术，通常宫颈前壁肌瘤随子宫增大可上升到耻骨联合上，大多不影响产道，而后壁肌瘤则受腹膜的牵制，子宫增大时，不能上升而嵌顿于盆腔，往往阻塞产道。文献报道肌瘤位于后壁者多见，本组资料也是后壁多于前壁。因此在早孕时应常规妇科检查，发现宫颈肌瘤时更应注意部位，以估计对分娩的影响。至于术时对肌瘤的处理尚无统一意见。多数学者认为妊娠时子宫充血，单行肌瘤剜除可发生大出血，建议子宫切除为好。但有学者认为妊娠合并肌瘤易剜易缝，关键在于层次清楚，必须切开被膜全层，露出灰白色的肌瘤进行剥离剜除，一般不至于大出血。误将肌层与被膜一起剥离，则因妊娠子宫肌层的撕裂而造成大出血。
3 讨论
宫颈肌瘤是子宫肌瘤的特殊类型，发生率约占子宫肌瘤的2.2%-8%。宫颈肌瘤生长部位低，或长入腹膜下或阔韧带内，紧靠周围血管、输尿管及其他盆腔脏器，血供丰富，使周围脏器移位，扰乱正常解剖，增加手术难度和并发症的发生率。官颈肌瘤按其生长部位可以分为四种类型：前壁，后壁，侧壁及悬垂型(黏膜下宫颈肌瘤)，亦可多方向生长。
宫肌瘤确切病因不明，可能与体内雌激素水平过高，长期受雌激素刺激有关。①偶见于初潮后妇女，多见于中年妇女，绝经后肌瘤多停止生长并逐渐萎缩；②肌瘤多并发子宫内膜增生；③卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤(可分泌雌激素)患者常合并子宫肌瘤；④妊娠时雌激素水平增高 ......
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