手术治疗胫骨平台骨折的临床研究
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摘要：目的：探讨手术治疗胫骨平台骨折的临床疗效。
方法：回顾性分析我科于2008年1月～2011年6月共收治50例胫骨平台骨折患者的临床资料。
结果：50例患者均获得随访，随访时间8～24个月，平均14个月。采用Rasmussen评分系统评估疗效，其中优38例，良5例，可5例，差2例，优良率为86%。
结论：手术是治疗胫骨平台骨折的有效方法，根据骨折的类型而选择合适的手术方法，术后及时正确的功能锻练是取得良好疗效的关键。
关键词：胫骨平台 骨折 手术治疗 疗效
【中图分类号】R4【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0079-02
胫骨平台骨折是一种常见的关节内复杂骨折，占身体总骨折的1%，往往由外来高能量暴力引起[1]，导致不同程度的关节面压缩或移位，甚至累及干骺端和胫骨干。胫骨平台骨折也常伴有膝关节软骨、韧带及半月板的损伤，若治疗不当可引起关节不稳，内外平台受力不均，而影响关节功能。采用合理的手术方法进行治疗可解除疼痛，恢复关节力线和解剖结构，术后及时正确的功能锻炼，对关节功能的恢复有积极的作用。我们对2008年1月～2011年6月在我科住院治疗的50例胫骨平台骨折患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组患者共50例，其中男31例，女19例，年龄18～69岁，平均42.6岁。致伤原因：车祸伤26例，重物砸伤12例，高处坠落伤8例，摔伤4例。按Schatzker[2]分型，Ⅰ型单纯外侧平台劈裂性骨折12例，Ⅱ型外侧平台劈裂加塌陷性骨折19例，Ⅲ型外侧平台塌陷性骨折8例，Ⅳ型内侧平台骨折8例，Ⅴ型双侧平台骨折2例，Ⅵ型胫骨干骺端骨折1例。
1.2 手术方法。入院后先进行消肿治疗，完善术前检查，无明显手术禁忌症。I型骨折经膝外侧小切口用骨撬撬拨复位，克氏针临时固定，“C”型臂X线机透视，复位良好后用空心螺钉固定，近端平行于关节面，远端垂直骨折端。Ⅱ～Ⅲ型骨折，采用前外侧切口，切开关节囊，翻开前外侧骨折块，显露塌陷的关节面，将塌陷的关节面撬平复位，然后植骨，于胫骨外侧放置“L”型锁定钢板。Ⅳ型骨折采用前内侧切口，先整复骨折面，后整复骨折片，整复后，胫骨内侧“T”型或高尔夫型解剖钢板固定，钢板要放在鹅足下面。V—Ⅵ型采用前正中切口或前外侧和后内侧双切口，塌陷区植骨后，放置双钢板或外侧支持钢板加内侧拉力螺钉或外侧单独应用锁定加压钢板。根据术前MRI检查探查关节面、半月板及韧带损伤情况，尽可能保留或修复半月板，同时期修复已损伤的韧带。术中注意检查膝关节活动范围及下肢力线恢复情况。关节腔内置负压引流，关闭关节腔，缝合伤口。
1.3 术后处理。术后常规使用抗生素3d，预防感染。放置引流管1～3d。术后3d开始行股四头肌等长收缩功能锻炼，5d开始CPM机膝关节功能康复锻炼，并逐渐进行主动功能锻炼。根据X线片显示骨折愈合情况3个月开始部分负重，5个月完全负重。
2 结果
本组患者均获得随访，随访时间8～24个月，平均14个月。术后6个月复查X线所有患者均骨性愈合。膝关节功能评分采用Rasmussen[3]评分法，包括疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度、关节稳定性5个项目综合评价治疗效果，其中优38例，良5例，可5例，差2例，优良率为86%。无发生内固定物松动、断裂及骨不连等病例。
3 讨论
胫骨平台骨折是较为常见高能量创伤，交通事故、高处坠落是其主要原因。当暴力直接或间接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，必然导致胫骨外侧或内侧平台骨折和韧带损伤，还可伤及关节软骨，而且胫骨平台以松质骨为主，骨折后易出现关节面的塌陷及碎裂造成关节面不平整。若处理不当可导致膝关节的粘连和创伤性关节炎等并发症。胫骨平台骨折的治疗目的包括恢复外形轮廓、轴向对线、关节的稳定性及关节功能的运动性。手术治疗力求解剖复位，坚强内固定，塌陷骨折必需复位后植骨，预防术后关节面再次塌陷。固定完毕应常规屈伸膝关节，观察关节面是否平整、骨折块是否移动、内固定物有无松动。
影响膝关节稳定性的因素除了胫骨平台骨折复位程度外，还与膝关节的附属结构如半月板、内外侧副韧带及交叉韧带的修复程度有关。半月板损伤应尽量修复，如创伤严重不能修复则部分切除或全部切除，内外侧副韧带断裂应行I期修补，缝合时松紧适度，避免破坏膝关节动力平衡，防止膝关节不稳。交叉韧带撕脱性骨折行Ⅰ期固定，实质部分完全断裂则行Ⅱ期修复。
术后功能锻炼对于膝关节功能的恢复也同样具有非常重要的意义。术后常规应用抗生素预防感染、止痛治疗，术后3d开始行股四头肌等长收缩功能锻炼，5d即开始CPM机功能锻炼。早期使用CPM机锻炼可以减少膝关节的粘连，扩大膝关节活动范围，促进血液循环，减轻肢体肿胀，并可预防下肢血栓的形成，促进早期康复。只要固定牢靠就要及早进行CPM机功能锻炼，但对前交叉韧带损伤者，应用石膏外固定制动，石膏固定6周后，拆除石膏后，行积极的膝关节被动及主动活动，3个月后做膝关节部分负重活动，5个月完全负重。
总之，手术是治疗胫骨平台骨折的有效办法，应依据骨折情况和患者的临床体征采取合适的手术治疗方法。塌陷骨折复位，关节面解剖复位，坚强内固定，是胫骨平台骨折手术成功的三大关键要素。术后根据康复情况，及早进行合理的功能锻炼，对于骨折的治疗同样具有重要意义。
参考文献 ......
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