胆囊结石合并胆总管结石患者采用胆总管切开探查术的临床体会
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摘要：目的：总结胆总管切开探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的经验。
方法：对26例胆总管切开探查术的病例进行临床分析。
结果：43例都没有发生胆瘘。
结论：胆总管切开探查术对病患具有创伤小、出血少、恢复快等优点，值得在临床工作中推广和应用。
关键词：胆囊结石 胆总管结石 胆总管切开术 临床体会
【中图分类号】R4【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)07-0090-02
胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科常见疾病之一，约占胆结石发病率的11%。一般实行的治疗方法为胆总管切开探查术，胆囊结石主要为胆固醇性结石或者以胆固醇为主的混合性结石，胆总管结石多位于胆的中下段，由于随着结石数量增多，增大以及胆总管的扩张，从而危及肝总管。文中主要是结合具体的所接触到的病例，谈谈对这一开刀术的临床体会。
1 临床资料
1.1 一般资料。全组一共有病例43例，当中男17例、女26例,年龄24～68岁,平均年龄40.3岁,病程2月至20年各不等。主要临床表现为腹痛、发热、黄疸等，术前经B型超声、CT检查后，肝功能血清胆红素增高，术前均提示胆总管结石伴扩张，胆总管内径0.8～2.0cm。本组病例其中,胆囊结石合并胆总管结石35例，单纯胆总管结石8例，伴黄疸23例。
1.2 手术适应证及手术方法。实行手术之前进行常规B超、CT等检查，以确定结石位置、大小及数目，作好手术之前各项相关准备。病患全麻后平卧位，采用四孔法，当手术过程的那个中，因胆道位深显露不佳时，可以把桥架摇起，在病患的膝下放入软垫，使患者的腹肌放松。通常切开肌旁切口或右肋缘下切口，进腹后先探查以明确肝外胆道石存在及其部位。后将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开，用止血钳夹小纱布球，仔细分离腹膜，使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚，如不明确结石位置，可以用细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线间作试验穿刺，如抽出胆汁，即证实为胆总管；否则，应再次确定胆总管位置。如果已经确定胆石位置，可以直接切开胆总管。当胆总管被切开后，医生应该注意胆总管直径和管壁的厚度、硬度等等。发现胆石后，用取石钳或钝刃小心提取。总管取尽后，要左、右肝管，注意其有否忽略区，取尽左、右肝管内的结石。当左、右肝管内结石多发，无法取尽时，应将胆总管切口加长，直至结石全部取出。
1.3 结果。本组中所有病患均治愈后出院。手术时间120～230min,平均160min;引流管于3天左右拔出,住院天数为7～12天。术后恢复快且好，一天后，患者可进流食。术后复查患者血清胆红素及转氨酶基本恢复于正常范围。出院后随访3个月至12个月复查B超未发现胆总管结石复发。
2 讨论
胆囊结石在我国是一种常见病，年龄越大，发病率越高，女性发病率高于男性。健康的正常的胆囊是不会结石的，因其有一定比例的胆盐、卵磷脂在正常胆汁中使胆醇保持溶解状态而不析出。
而胆总管结石则实际指的是包括肝总管结石在内的整个肝外胆管结石。根据其来源，一般分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。由于胆石病是多发病，胆囊结石合并胆总管结石临床也很常见，治疗以手术治疗为主，目前，最有效且最常用的胆总管切开探查方法是直接切开胆总管，它适用于任何类型的原发性及继发性肝内、外胆管结石病人。一般来讲，胆总管切开探查术应用的主要目的有：①探查胆道的病变；②取出胆道内的结石，蛔虫等；③解决胆道内的阻塞和感染等。而自Kehr1在1889年首先使用胆道探查及T管引流后，此方法一直作为经典方法来使用。T管引流能降低胆道内压，减轻括约肌的水肿，加速炎症消退。但T管引流术也有缺陷，由于术后T管留置时间长，拔管时有发生胆漏的可能，且易引起胆道变形及结石复发，同时也有可能造成：由于引流造成大量体液和消化酶的缺失，影响患者食欲和恢复，消耗大量的体液补充和医疗费用等等不良后果。很多学者经过研究讨论认为只要严格掌握适应条件，一期缝合的效果已经优于T管引流，并且无不良反应，但由于一期缝合胆总管后，胆道内压大于外压，发生胆瘘的可能性比放置T管大，因此对胆总管切口的缝合处的要求极高，一般我们采用5～0可吸收线间断全层缝合，缝线是时适当收紧，以切口闭合为准，同时缝合处涂上医用OB胶。
目前，因条件所限，尽管胆总管切开探查法有很大的优越性，但是我们仍需进一步学习和交流，需要有更多的临床经验来提高和探索。也由于它自身特有的局限性，需要更多的经验积累和新器械设备的创新，要求更高的诊断和治疗知识，但是就目前胆总管切开探查法的发展形势而言，其前景无疑是光明的。
参考文献
[1] 林美举,杨玉龙,张洪威,史力军,梁爽,于强,范明慧.胆囊结石合并胆总管结石微创治疗的探讨[J].中国内镜杂志，2011(7)
[2] 张明发.25例胆总管探查术后一期缝合胆总管的临床体会[J] ......
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