四肢骨折周围血管损伤的早期诊治
摘要：目的：探讨继发于四肢骨折的周围血管损伤的早期诊治疗效。方法：回顾我院2005年-2012年3月期间收治的35例四肢骨折并发周围血管损伤患者的临床资料，所有患者均在受伤5小时内就诊。结果：进行早期有效的诊治后，本组35例患者无一例死亡,临床疗效较佳。术后常规使用抗生素抗感染，术后半年至五年内随访。患肢功能评定采用Johner-Wruhs评分法：优7例，良23例，可4例，差1例，优良率为85.71%。结论：四肢骨折脱位合并血管损伤是外科常见的急诊损伤，早期正确诊断及治疗意义重大。
关键词：四肢骨折 周围血管损伤
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0037-01
周围血管损伤是四肢骨折的常见并发症，患者多因外伤所致多系统组织损伤，病情复杂。如早期诊断发生误诊、漏诊，处置不当，发生肢体坏疽，须截肢，致残率高[1]。对于此类病人的及早、正确诊治，直接关系到患者的患肢功能恢复情况。随着显微外科技术在临床上的广泛使用，对此类患者的创伤治疗水平得到了很大提高，为患者的功能恢复提供了有利帮助。我院近年来治疗此类损伤35例，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组病例为我院2005年-2012年3月期间收治的35例四肢骨折并发周围血管损伤患者，均为外伤导致。男26例，女19例；年龄15～60岁，平均35.3±2.4岁。临床表现包括：闭合性损伤主要表现为局部出血、肢体肿胀、远端动脉搏动减弱或消失，开放性伤口表现为活动性出血，远端脉搏消失或减弱、肢端发凉、活动性感觉运动功能障碍等。损伤部位及损伤情况：下肢骨骨折伴周围血管损伤者17例，包括股骨骨折伴股动脉和(或)股静脉损伤9例；胫腓骨骨折伴腘动脉和(或)腘静脉损伤8例；其中胫前动脉损伤2例，胫后动脉损伤6例，胫前、后动脉均损伤者3例；上肢骨骨折伴周围血管损伤者18例，包括肱骨近、远端骨折伴肱动脉损伤者8例，尺、桡骨骨折伴尺动脉损伤者6例，桡动脉3例，尺桡动脉同时损伤1例。所有患者均在受伤5小时内就诊。
1.2 诊断方法。对于开放性损伤，创伤严重至休克、合并骨折、神经肌腱等损伤、或可以确定有血管损伤时，可直接进行手术探查；对于闭合性损伤者或不排除存在血管损伤者，以彩超检查为主，当超声检查不能满足诊断需要时，进一步进行数字减影血管造影检查。
1.3 手术方法。由相关科室对合并的颅脑、胸、腹等危及生命的损伤进行相应的急诊处理。在保证生命体征稳定的情况下，尽早对损伤的血管施行手术，修复受损部分。术中逐层清创；尽快探明主要血管损伤情况，切除周围坏死、失活组织，快速固定骨折，建立稳定的骨性支架；于显微镜下修复血管，恢复肢体供血。根据受损血管具体情况选择端-端吻合术、自体静脉移植吻合术、血管修补术、自体静脉移植修补术等不同手术方法。术后对患肢行石膏外固定，常规行抗感染等综合治疗，并监测患者的生命体征。
2 结果
本组35例患者中采用端-端吻合术重建血管15条，修补损伤血管5根，行自体大隐静脉移植血管4条，自体静脉移植修补破裂血管5条，取血管内栓塞2条。整组35例，无一例死亡，疗效较佳。术后常规使用抗生素抗感染，对于有伤口感染者，调整用药。术后半年至五年内随访。患肢功能评定采用Johner-Wruhs评分法：优7例，良23例，可4例，差1例，优良率为85.71%。
3 讨论
四肢骨折周围血管损伤是外科常见的急诊损伤，因为血管损伤引起失血过多，进而引发休克、肢体血供下降引起肢体缺血坏死，同时可能合并附近的神经肌肉损伤。如果不及时处理，很可能造成肢体功能的无法恢复，甚至导致肢体坏死、截肢等严重后果。因此，及早正确诊断和及早治疗就显得尤为重要。因此类病人大多有明确的外伤史，且伴有活动性出血、肢体缺血等症状，多不难做出诊断。部分症状和体征不明显，不能排除血管损伤的病例，多普勒超声检查可以为明确诊断提供帮助[2]。
诊断明确后，能够修复的尽量及早手术修复。在手术中，重建骨性支架是重建血循环的前提，也是术后肢体功能恢复的基础。术中为方便血管、神经的吻合，需要注意内、外固定支架的位置。手术过程中，出于对肢体对于缺血耐受性的考虑，我们需要抓紧时间，尽量在12h内恢复血供，使得肢体术后功能恢复得到保障。血管修复方法根据患者的不同情况而异，四肢动脉伤的修复，不论为完全断裂与否，均以切除损伤部位后行端-端吻合效果为最好。如缺损过大，不能做端-端吻合，应用自体静脉移植修复。重要的血管断裂、小的纵行裂口可行单纯修补术。横断性损伤行端-端吻合术无张力均可直接吻合[3]。可屈曲关节以克服缺损，使吻合处无张力，切忌张力下吻合，或顾忌有张力，断端不彻底清创。吻合断裂血管时，如有缺损或估计端-端吻合处会有张力，即应采用自体静脉移植术。对损伤之血管宁可切除少许健康管壁，决不遗留一点挫伤内膜为原则，然后行修补、端-端吻合或血管移植桥接。
总之，对于四肢骨折脱位合并血管损伤，早期正确诊断及治疗意义重大。
参考文献
[1] 房玉利.45例肢体骨折合并血管损伤临床分析[J].中国现代药物应用,2010,(3):24
[2] 王海章,吴文元,魏金栋,等.四肢闭合性血管损伤的早期诊治体会[J].中国矫形外科杂志,2009,17(4):318-319
[3] 曾晓英,温桂芬,邓丽,等.康复治疗对臂丛神经合并血管损伤显微外科治疗的影响[J].海南医学,2010,21(10):81-82, http://www.100md.com(许家轩)
关键词：四肢骨折 周围血管损伤
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)08-0037-01
周围血管损伤是四肢骨折的常见并发症，患者多因外伤所致多系统组织损伤，病情复杂。如早期诊断发生误诊、漏诊，处置不当，发生肢体坏疽，须截肢，致残率高[1]。对于此类病人的及早、正确诊治，直接关系到患者的患肢功能恢复情况。随着显微外科技术在临床上的广泛使用，对此类患者的创伤治疗水平得到了很大提高，为患者的功能恢复提供了有利帮助。我院近年来治疗此类损伤35例，疗效满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组病例为我院2005年-2012年3月期间收治的35例四肢骨折并发周围血管损伤患者，均为外伤导致。男26例，女19例；年龄15～60岁，平均35.3±2.4岁。临床表现包括：闭合性损伤主要表现为局部出血、肢体肿胀、远端动脉搏动减弱或消失，开放性伤口表现为活动性出血，远端脉搏消失或减弱、肢端发凉、活动性感觉运动功能障碍等。损伤部位及损伤情况：下肢骨骨折伴周围血管损伤者17例，包括股骨骨折伴股动脉和(或)股静脉损伤9例；胫腓骨骨折伴腘动脉和(或)腘静脉损伤8例；其中胫前动脉损伤2例，胫后动脉损伤6例，胫前、后动脉均损伤者3例；上肢骨骨折伴周围血管损伤者18例，包括肱骨近、远端骨折伴肱动脉损伤者8例，尺、桡骨骨折伴尺动脉损伤者6例，桡动脉3例，尺桡动脉同时损伤1例。所有患者均在受伤5小时内就诊。
1.2 诊断方法。对于开放性损伤，创伤严重至休克、合并骨折、神经肌腱等损伤、或可以确定有血管损伤时，可直接进行手术探查；对于闭合性损伤者或不排除存在血管损伤者，以彩超检查为主，当超声检查不能满足诊断需要时，进一步进行数字减影血管造影检查。
1.3 手术方法。由相关科室对合并的颅脑、胸、腹等危及生命的损伤进行相应的急诊处理。在保证生命体征稳定的情况下，尽早对损伤的血管施行手术，修复受损部分。术中逐层清创；尽快探明主要血管损伤情况，切除周围坏死、失活组织，快速固定骨折，建立稳定的骨性支架；于显微镜下修复血管，恢复肢体供血。根据受损血管具体情况选择端-端吻合术、自体静脉移植吻合术、血管修补术、自体静脉移植修补术等不同手术方法。术后对患肢行石膏外固定，常规行抗感染等综合治疗，并监测患者的生命体征。
2 结果
本组35例患者中采用端-端吻合术重建血管15条，修补损伤血管5根，行自体大隐静脉移植血管4条，自体静脉移植修补破裂血管5条，取血管内栓塞2条。整组35例，无一例死亡，疗效较佳。术后常规使用抗生素抗感染，对于有伤口感染者，调整用药。术后半年至五年内随访。患肢功能评定采用Johner-Wruhs评分法：优7例，良23例，可4例，差1例，优良率为85.71%。
3 讨论
四肢骨折周围血管损伤是外科常见的急诊损伤，因为血管损伤引起失血过多，进而引发休克、肢体血供下降引起肢体缺血坏死，同时可能合并附近的神经肌肉损伤。如果不及时处理，很可能造成肢体功能的无法恢复，甚至导致肢体坏死、截肢等严重后果。因此，及早正确诊断和及早治疗就显得尤为重要。因此类病人大多有明确的外伤史，且伴有活动性出血、肢体缺血等症状，多不难做出诊断。部分症状和体征不明显，不能排除血管损伤的病例，多普勒超声检查可以为明确诊断提供帮助[2]。
诊断明确后，能够修复的尽量及早手术修复。在手术中，重建骨性支架是重建血循环的前提，也是术后肢体功能恢复的基础。术中为方便血管、神经的吻合，需要注意内、外固定支架的位置。手术过程中，出于对肢体对于缺血耐受性的考虑，我们需要抓紧时间，尽量在12h内恢复血供，使得肢体术后功能恢复得到保障。血管修复方法根据患者的不同情况而异，四肢动脉伤的修复，不论为完全断裂与否，均以切除损伤部位后行端-端吻合效果为最好。如缺损过大，不能做端-端吻合，应用自体静脉移植修复。重要的血管断裂、小的纵行裂口可行单纯修补术。横断性损伤行端-端吻合术无张力均可直接吻合[3]。可屈曲关节以克服缺损，使吻合处无张力，切忌张力下吻合，或顾忌有张力，断端不彻底清创。吻合断裂血管时，如有缺损或估计端-端吻合处会有张力，即应采用自体静脉移植术。对损伤之血管宁可切除少许健康管壁，决不遗留一点挫伤内膜为原则，然后行修补、端-端吻合或血管移植桥接。
总之，对于四肢骨折脱位合并血管损伤，早期正确诊断及治疗意义重大。
参考文献
[1] 房玉利.45例肢体骨折合并血管损伤临床分析[J].中国现代药物应用,2010,(3):24
[2] 王海章,吴文元,魏金栋,等.四肢闭合性血管损伤的早期诊治体会[J].中国矫形外科杂志,2009,17(4):318-319
[3] 曾晓英,温桂芬,邓丽,等.康复治疗对臂丛神经合并血管损伤显微外科治疗的影响[J].海南医学,2010,21(10):81-82, http://www.100md.com(许家轩)