糖尿病肾病患者在透析过程中低血压的护理
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参见附件。
关键词：糖尿病肾病 血液透析 低血压 护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)09-0139-02
糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病变之一。随着人口老龄化及饮食结构的改变，终末期肾病透析患者中糖尿病患者所占比例逐年增加。糖尿病患者透析治疗与非糖尿病患者相比并发症多，存活率低，风险大，有其特殊性。糖尿病肾病患者血液透析监护受到重视，糖尿病肾病血液透析过程中的变化特点不断被发现如常常发生症状性低血压，据报道[1]其发生率可达20%～50%。本文通过对糖尿病肾病患者血液透析过程中血压变化，提出相应的护理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料。收集2010年～2012年在我院治疗的糖尿病所致慢性肾衰透析患者7例，男1例，女6例，年龄45～85岁。
1.2 方法。测量透析前基础收缩压，根据患者体重调整脱水量和速度使不同体重患者在透析1h、2h、3h每公斤体重脱水量相同。每一患者在不同日期监测3次，计算患者在透析开始、1h、2h及3h收缩压变化值。透析过程中收缩压下降>30mmhg或收缩压<90mmhg，即透析低血压。
2 结果
见表1。
3 护理
血液透析(HD)是目前国内普遍使用的透析方法，主要并发症是心脑血管疾病和血糖波动等。心血管并发症以心衰、急性心肌缺血、心律失常、透析过程中高血压或低血压、低血糖多见。这与糖尿病肾病尿毒症患者本身有不同程度的动脉硬化、高血压及HD治疗时血流动力学改变影响有关。它是导致长期透析患者死亡的主要原因。终末期肾病透析患者中，糖尿病肾病患者所占比例逐年增加，患者进行血液透析是提高生存率以及生活质量的关键[2]。但是，糖尿病肾病患者透析治疗与非糖尿病肾病患者相比并发症多、病情复杂、存活率低且风险大[3]，因此血液透析及其护理有着特殊性。
3.1 血压波动的观察及护理。
3.1.1 定时多次测量血压。长期接受血液透析治疗的患者，高血压的发病机制是多因素的。其中高血容量仍被认为是主要因素。容量依赖性高血压更多见于透析间期体重增加显著的患者。应在透析前后及透析间期定时多次测量血压，方能较好地反映患者血压的实际水平。此外，有选择性地对一些严重高血压及血压难以控制的病例，进行24h动态血压监测，可以了解血压升降幅度、持续时间等变化规律，从而选择合适的降压药物及服药间期，以利于血压的控制。
3.1.2 准确评估“干体重”，避免超滤过快。糖尿病肾病患者透析过程中低血压的发生多与超滤量有较大的相关性，患者透析间期体重增长过多，超滤过快，大量脱水使有效循环血量骤减，加之心血管功能不稳定、酸中毒以及进餐、胰岛素治疗等因素。对于透析过程中发生低血压者，应注意区别是“干体重”设定过低或是脱水过快，对于前者可适当上调“干体重”减少脱水量，对于后者(因为短时、快速脱水致血管再充盈不足而致低血压，脱水并不充分，透后血压仍会维持于较高水平)，应注意适当延长透析时数及缩短透析间期，以期达到目标脱水量。对于透析间期体重增长过多需脱水量较大的患者，尚可应用序贯透析、血液滤过或调整透析液钠离子浓度等方法提高患者对脱水的耐受性，防止透析过程中低血压的发生。
3.2 进行心理疏导，创造良好的家庭、医疗氛围。糖尿病肾病患者多伴有不同程度的其他脏器的损伤、失明、神经炎、心功能不全等并发症以及沉重的经济负担，使患者及家属承受难以言表的痛苦。为失明患者提供固定的透析环境，牵着病人的手触摸所需要物品放置的位置，观察病人需要帮助的规律，多询问、安慰、鼓励患者，经常与其家人沟通，告知患者近况及检查结果，应注意事项，以配合治疗。
3.3 对症处理。对有糖尿病肾病且基础血压偏低的患者，在血压透析的初始阶段，在控制动脉血的引出速度，以80ml/min的血流速度缓慢引血，同时密切观察血压情况，视血压情况逐渐增强血流量。特别是对于初次血透的糖尿病患者应严密监测，反应严重者应中途停止透析或缩短透析时间，以免发生意外。低温透析，调整透析液温度35℃～36℃，使之与血液交换时降低血液温度，血回流到体内刺激机体分泌儿茶酚胺，使周围血管收缩而升压，从而防止症状性低血压的发生。序贯透析，设置透析液钠浓度，透析开始时为145～150mmol/l，以提高血浆胶体渗透压，有效维持血压。但应在透析结束前1h将透析液钠浓度降至140mmol/l，以避免高钠引起口渴而过多饮水，导致透析期间体重增多。透析中防止发生低血糖，从结果可知，糖尿病透析患者在透析后期出现低血糖，可在透析2～3h后，让患者进食少量甜食或含糖分的水果、糖果等，能有效地预防低血糖的发生；若患者出现头昏、乏力、出冷汗、恶心等反应时，可适当地输入50%葡萄糖液100ml即可缓解症状，近期效果良好。
4 结论
提高糖尿病肾病透析患者长期存活率及存活患者的生活质量，是从事透析工作的医务人员急需关注的问题。早期血透，充分透析，控制血糖，防治并发症，加强营养支持，都需要医护人员与患者及家属共同努力。做好宣教，实施每一项观察和护理，指导患者积极配合 ......
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