小儿气管插管的护理
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摘要：机械通气已经被广泛应用于ICU临床抢救中，因此对于ICU病人的护理，尤其是带有气管插管病人的护理尤为重要。插管前做好准备工作，注意插管时的配合，插管后妥善固定。
关键词：小儿气管插管护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)10-0135-01
近年来随着重症监护病房(ICU)的建立，各种新型多功能呼吸机的引进，使得气管插管行机械通气治疗在危重病人中的应用日益广泛。我院ICU2011年1月-12月一年共抢救收治需机械辅助通气的患儿46例，其中多数是通过经口气管插管建立起来的人工气道与呼吸机连接，现将我们对机械通气病人的气管插管护理体会总结如下：
1气管插管位置的确定
气管插管通常在紧急情况下由医生插入，护士协助完成。插管成功后确定气管插管的位置极其重要。气管插管的最佳位置是导管的末端应在气管隆突上1～2cm，插管过浅易于脱出，过深则顶在气管隆突而影响通气，刺激病人咳嗽出现人机对抗1。甚至插入一侧支气管(往往进入右支气管)引起肺不张。气管插管后应作床边X线摄片以帮助确定位置。摄片时，应有专人扶持病人头顶部，以免插管移位。确定好气管插管的位置后，应听诊两肺呼吸音是否对称，测量并记录导管外置管长度，即顶端至门齿的距离。定时检查，班班交接。外置管变长，说明导管有部分上滑易脱管；导管外置管变短，说明导管下滑，应及时复位，重新固定。我院应用3M真丝胶布固定导管，具有透气性较好，可防止患儿面部皮肤过敏和破溃。在做护理操作时一定要注意气管插管与呼吸机管道的位置，防止过度牵拉导致插管脱出。
2气管插管气囊充气应适度
气管插管气囊充气要适中，以免压力过高，阻断局部粘膜的血液供应，导致粘膜坏死气管狭窄，变形甚至气管食管瘘等并发症。我们通常采用少量充气的方法：在给气囊充气时，通常以注入气体刚能封闭气道，听不到漏气声后，再注入0.3～0.5ml为宜。一般注气约2-5ml，每4-6h放松气囊一次，每次5～10分钟，放气前要吸净口腔和喉部的分泌物，以免流入气道。在不使用机械通气时，气囊不必充气，进食时气囊要充气，防止食物或液体误入气管引起阻塞或吸入性肺炎。
3气管内吸引的正确实施
经气管插管吸引时，应严格执行无菌操作，一般先清理气管内的分泌物，后清理口鼻腔的分泌物。一根吸痰管使用1次，用后集中消毒处理。吸痰前先给予生理盐水0.2～0.5ml气管内滴入，再行皮囊加压给氧数分钟后；翻身、拍背，使痰液从周边肺野流向中心气道，便于吸出。吸痰时动作要迅速轻柔，每次吸引时间不超过15秒，压力调节为0.033～0.04兆帕，间隔时间为3～5分钟。吸痰管的直径要小于气管插管内径的1/2。每次吸引应在监测心率、呼吸、容积血氧饱和度(SaO2)下进行。如吸引过程中，出现心率增快或减慢，异位心律，SaO2大幅度下降和病人面色紫绀等情况，应立即停止，给予高浓度皮囊加压给氧，待病人缺氧状态改善后，再连接呼吸机，进行辅助呼吸。每次吸引后，应进行肺部听诊，评价吸痰效果。
4加强呼吸道温湿化
气管插管后，气体经过鼻腔正常温化和湿化作用丧失而直接进入呼吸道，故必须加温湿化。目前，较先进的呼吸机都有加加温湿化装置。加温湿化时，温化器温度调节一般不超过37℃气道口吸入的气体温度监测应维持在32℃～35℃之间。湿化器内液体应使用蒸馏水，湿化器及液体每24h更换。应经常注意观察湿化效果，如分泌物粘稠，可定时向气管插管内注入少量湿化剂：无菌生理盐水100ml+沐舒坦15mg；每次0.5ml～2ml，应在呼吸时的吸气相注入。
5加强口腔护理
对于保留气管插管12h以上的病人，每6h进行1次口腔护理，用生理盐水或其他漱口液棉球擦拭口腔、牙齿，必要时用无菌生理盐水冲洗口腔，冲洗必须在气囊充气，确定气囊与气管壁密封的前提下进行。每24h应更换牙垫，并将气管插管位置从口腔的一侧移至另一侧防止长时间压迫引起局部溃疡，更换胶布后牢固固定2。在进行上述操作时，应注意防止气管插管的深度移位，通常由2名护士配合操作，一人手扶插管，另一人进行具体的操作。我们在临床实践中体会到，由于气管插管材料的改进，特别是我们加强了对病人的口腔护理并严格执行无菌操作，使得患儿气管插管的保留时间得以延长。
6心理护理不容忽视
清醒患儿气管插管后，因不适和无法讲话，常产生恐惧、急躁等情绪，可导致心跳、呼吸加快，血压升高，烦躁不安，吐管，甚至造成气管插管脱出或自行拔管等严重不良后果。因此，护理人员应做好耐心细致的解释工作，理解患儿因插管所承受的痛苦和不适，要能够做到使病人认识到这种痛苦与不适是暂时的，经过医护人员的努力和自己良好的配合是能够顺利度过的。护理人员应教会病人采用会话卡、写字、打手势或点头等交流方式与医护人员进行交流。年龄幼小不能表达的患儿及时满足其生理需要，给予适当的镇静和约束，使患儿处于最舒适状态。
7防止意外情况的发生
7.1自行拔管和气管插管脱出。对于不能合作，极度烦躁，未用镇静剂的患儿，应使用约事带适当固定双上肢，防止自行拔出气管插管。插管应固定牢固，一旦胶布被口腔分泌物浸湿应及时更换，以免插管滑脱。
7.2气管插管被痰堵塞。长时间气管插管机械通气的患儿若呼吸道分泌物很黏稠，而湿化不够或吸痰不够，或吸痰管插入深度不够，可发生气管插管被痰堵塞。为防止发生堵管现象，必须加强气管内的湿化和吸引，有条件最好使用带有加温湿化装置的呼吸机，痰液黏稠者，应定时向插管内注入少量湿化剂，以稀释痰液，吸痰时，吸痰管插入要足够深。
8插管前后的护理
拔管前30分钟静推地塞米松，甲基强的松龙、纳洛酮等药物，以减轻喉头水肿。拔管时先吸净气管内及咽喉部的分泌物，再松开固定插管的胶布，将气囊气体抽出，拔出气管插管。拔管后将患儿头侧向一侧，再次吸净口腔内分泌物，给予吸氧，并做口腔护理。同时给予生理盐水20ml+肾上腺素1mg喉头喷雾 ......
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