晚期产后出血的临床表现及处理
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)12-0143-02
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。阴道流血少量或中等量，持续或间断，亦可表现为急剧大量出血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常有因失血过多导致严重贫血或失血性休克。晚期产后出血的病因是胎盘残留和胎盘附着部复旧不全。蜕膜残留也可影响子宫缩复，继发子宫内膜炎而引起晚期产后出血。剖宫产术后子宫切口裂开也是晚期产后出血的重要原因。此外，子宫内膜炎、子宫粘膜下肌瘤、宫腔异物、产后子宫滋养细胞肿瘤等均可引起晚期产后出血。
1 临床表现
1.1 胎盘胎膜残留。为阴道最常见的原因，多发生在产后10天左右。粘附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化或息肉形成的残留胎盘组织坏死脱落时，其基底部血管暴露，引起大量出血。
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1.2 蜕膜残留。产后蜕膜多在1周内脱落并随恶露排出，若蜕膜因剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎而引起晚期产后出血。
1.3 子宫胎盘附着面感染及子宫复旧不全。胎盘娩出后其附着面血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变、血管上皮增厚、管腔变窄、堵塞。胎盘附着部位的子宫内膜修复是由边缘的内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，这个过程约需6-8周。若胎盘附着面感染，复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。
1.4 剖宫产切口裂开。多见子宫下段横切口剖宫产。其原因主要有：
1.4.1 子宫切口感染致组织坏死，血管开放致出血，而切口裂开也可引起感染。
1.4.2 切口位置不当：切口太低，宫颈结缔组织多，组织修复能力差。
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1.4.3 缝合技术缺陷：组织对位不良、出血或回缩的血管缝扎不紧而形成血肿、缝扎组织过多过密而影响切口组织血供等，均可能引起切口愈合不良而裂开。
1.4.4 切口感染。因子宫下段横切口与阴道靠近，术前有胎膜早破，产程延长，多次阴道检查，术中出血多或贫血，易发生切口感染。
诊断：病史、临床表现体征和辅助检查即可作出诊断。
2 诊断标准
2.1 分娩24h后产褥期内发生子宫出血表现为产后恶露不净，血色由暗转红，伴感染时有臭味出血反复，血量少或中等健康搜索，一次大量出血时可伴凝血块，出血多时患者休克。
2.2 有下腹痛、低热或产后低热史。
2.3 子宫稍大而软，伴感染时子宫或切口处有压痛切口处血肿形成可及包块，宫口松弛，有时可触及残留的胎盘组织。
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2.4 血常规显示有贫血及感染。
2.5 B超检查提示宫腔内有残留组织或剖宫产术后子宫下段切口血肿、愈合不良或子宫发现肿瘤病灶。
3 处理
3.1 少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素，子宫收缩剂及支持疗法。
3.2 疑有胎盘，胎膜蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全，在静脉通道输液，备血及准备手术的条件下刮宫，操作应轻柔，以防子宫穿孔。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。
3.3 疑剖宫产子宫切口裂开。仅少量阴道出血也应住院，应给予广谱抗生素及支持疗法，密切观察病情变化，若多量阴道出血，可行剖腹探查。若切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微，可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术。
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4 预防
4.1 做好妊娠期保健，恰当处理好分娩过程，可明显减少晚期产后出血的发生。
对有产后出血史，多次人工流产史胎盘滞留及双胎，羊水过多，产程延长者提高警惕做好产前保健及产时，产后监护。同时详告产妇，取得配合，预防晚期产后出血的发生。
4.2 胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘残缺，如怀疑有残留应及时行宫腔探查或大刮匙刮宫，术后应用抗生素预防感染。
4.3 严格剖宫产指征，加强对正常生理分娩方式的宣传，减少社会因素的影响。对于具备剖宫产指征者，子宫切口选在子宫下段，避免切口过低，先切开一个小口再用手撕至合适的长度，出胎头应动作轻柔，尽量减少切口延裂，选择恰当缝线，针距不可太密，止血彻底，术后用抗生素预防感染。, http://www.100md.com(吴丹丹)
晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。阴道流血少量或中等量，持续或间断，亦可表现为急剧大量出血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热，且常有因失血过多导致严重贫血或失血性休克。晚期产后出血的病因是胎盘残留和胎盘附着部复旧不全。蜕膜残留也可影响子宫缩复，继发子宫内膜炎而引起晚期产后出血。剖宫产术后子宫切口裂开也是晚期产后出血的重要原因。此外，子宫内膜炎、子宫粘膜下肌瘤、宫腔异物、产后子宫滋养细胞肿瘤等均可引起晚期产后出血。
1 临床表现
1.1 胎盘胎膜残留。为阴道最常见的原因，多发生在产后10天左右。粘附在宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化或息肉形成的残留胎盘组织坏死脱落时，其基底部血管暴露，引起大量出血。
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1.2 蜕膜残留。产后蜕膜多在1周内脱落并随恶露排出，若蜕膜因剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎而引起晚期产后出血。
1.3 子宫胎盘附着面感染及子宫复旧不全。胎盘娩出后其附着面血管即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变、血管上皮增厚、管腔变窄、堵塞。胎盘附着部位的子宫内膜修复是由边缘的内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，这个过程约需6-8周。若胎盘附着面感染，复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。
1.4 剖宫产切口裂开。多见子宫下段横切口剖宫产。其原因主要有：
1.4.1 子宫切口感染致组织坏死，血管开放致出血，而切口裂开也可引起感染。
1.4.2 切口位置不当：切口太低，宫颈结缔组织多，组织修复能力差。
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1.4.3 缝合技术缺陷：组织对位不良、出血或回缩的血管缝扎不紧而形成血肿、缝扎组织过多过密而影响切口组织血供等，均可能引起切口愈合不良而裂开。
1.4.4 切口感染。因子宫下段横切口与阴道靠近，术前有胎膜早破，产程延长，多次阴道检查，术中出血多或贫血，易发生切口感染。
诊断：病史、临床表现体征和辅助检查即可作出诊断。
2 诊断标准
2.1 分娩24h后产褥期内发生子宫出血表现为产后恶露不净，血色由暗转红，伴感染时有臭味出血反复，血量少或中等健康搜索，一次大量出血时可伴凝血块，出血多时患者休克。
2.2 有下腹痛、低热或产后低热史。
2.3 子宫稍大而软，伴感染时子宫或切口处有压痛切口处血肿形成可及包块，宫口松弛，有时可触及残留的胎盘组织。
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2.4 血常规显示有贫血及感染。
2.5 B超检查提示宫腔内有残留组织或剖宫产术后子宫下段切口血肿、愈合不良或子宫发现肿瘤病灶。
3 处理
3.1 少量或中等量阴道流血，应给予广谱抗生素，子宫收缩剂及支持疗法。
3.2 疑有胎盘，胎膜蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全，在静脉通道输液，备血及准备手术的条件下刮宫，操作应轻柔，以防子宫穿孔。刮出物应送病理检查，以明确诊断。术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。
3.3 疑剖宫产子宫切口裂开。仅少量阴道出血也应住院，应给予广谱抗生素及支持疗法，密切观察病情变化，若多量阴道出血，可行剖腹探查。若切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微，可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术。
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4 预防
4.1 做好妊娠期保健，恰当处理好分娩过程，可明显减少晚期产后出血的发生。
对有产后出血史，多次人工流产史胎盘滞留及双胎，羊水过多，产程延长者提高警惕做好产前保健及产时，产后监护。同时详告产妇，取得配合，预防晚期产后出血的发生。
4.2 胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘残缺，如怀疑有残留应及时行宫腔探查或大刮匙刮宫，术后应用抗生素预防感染。
4.3 严格剖宫产指征，加强对正常生理分娩方式的宣传，减少社会因素的影响。对于具备剖宫产指征者，子宫切口选在子宫下段，避免切口过低，先切开一个小口再用手撕至合适的长度，出胎头应动作轻柔，尽量减少切口延裂，选择恰当缝线，针距不可太密，止血彻底，术后用抗生素预防感染。, http://www.100md.com(吴丹丹)