姜丽萍，夏 进，蔡嘉敏，刘晓童

    (广东省第二中医院(广东省中医药工程技术研究院)，广东广州 510095)

    《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1 日起施行，标志着我国医疗保障基金的使用有法可依、违法必究，明确了基金使用相关主体的职责，对违法违规行为加大惩戒。习近平主席多次强调医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，一定要管好用好。尽管目前欺诈骗保案件多集中发生在民营医院，公立医院一般不会故意出现欺诈骗保行为，但存在一些不规范的诊疗行为和收费行为，这些违规行为会造成医保基金使用不合理，危害到基金的安全。

    在医保管理工作中引入医保智能审核系统，对于规范医疗机构诊疗行为、维护医保基金使用安全具有重要作用。某市医保智能审核系统于2018年1月正式上线，该系统采用统一的审核标准，能够快速、准确、大范围地对不合理的诊疗、用药、收费等行为进行自动审核，能够对患者就医过程中医疗机构的行为进行全过程监管，目前已成为监控该市定点医疗机构医疗服务和医保服务的有效工具[1]。医保智能审核系统的应用，实际是在倒逼医院参与到医保管理中来，对自我医疗行为进行约束，避免违规行为的发生，从而达到合理使用医保基金的目的。在医保基金常态化严管形势下，医院通过PDCA 循环管理模式开展了医保基金使用的监管工作，以降低违规行为发生率，取得了预期效果。

    1 资料与方法

    1.1 数据来源 某市某三甲医院2019年及2020年医保智能审核汇总复审情况明细数据，分析医保违规项目拒付的分布情况。

    1.2 方法 运用PDCA循环管理法，对2019年违规项目类型的构成、拒付原因进行分析，制定针对性的干预措施，并对干预后2020年医保智能审核结果进行评价。

    2 PDCA循环管理法的具体实施内容

    PDCA循环是由美国质量管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出，反映了质量管理活动的规律，是全面质量管理所应遵循的科学程序。作为全面质量管理的重要方法，其运用越来越广泛[2]。P(plan)表示计划、D(do)表示实施、C(cheek)表示检查、A(action)表示处理、修正，PDCA 循环即是按照这样的顺序无限循环，进行科学的质量管理，是一种全面、有效、程序化、标准化的工作方法和质量管理方法；PDCA 就是由发现问题、解决问题、效果评价、改进优化四个部分形成的质量控制环。从PDCA 循环模式在医院医保管理方面的实际应用能够看出，PDCA 循环模式就是一层层的循环过程，主要目的就是及时发现医院医保管理中存在的问题 ......