乳癌术中保留肋间臂神经的方法及意义
摘要：目的：探讨保留肋间臂神经在乳腺癌腋淋巴结清扫术中的可行性和临床效果。方法：本组67例I、I期乳腺癌患者中56例施行保留肋间臂神经。结果：保留肋间臂神经的56例患者，术后患侧上臂内侧、腋窝皮肤感觉正常51例，感觉异常5例。切除肋间臂神经的11例患者均出现不同程度的感觉异常。随访1～4年67例均无局部复发。结论：在I、Ⅱ期乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留肋间臂神经不增加局部复发的风险，可以明显减少术后感觉异常的发生率，提高生活质量。
关键词：乳腺癌；肋间臂神经；腋淋巴结清扫术
中图分类号：R737.9 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2007)04-0723-03
腋淋巴结清扫术是各种乳腺癌根治术的重要组成部分，传统的腋淋巴结清扫术需切除肋间臂神经(intercostobrachialnever，ICBN)，患者术后出现患侧上臂内侧及腋部皮肤的麻木、疼痛等感觉异常，影响生活质量。近年来，保留肋间臂神经的临床意义正逐渐引起重视。本院从2002年1月至2005年12月对67例I、I期乳腺癌患者施行保留肋间臂神经56例，取得良好的临床效果，现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组67例，女66例，男1例；年龄31～76岁，平均51岁。病变部位：左侧乳腺癌37例，右侧乳腺癌30例，其中合并腋臭2例。按国际抗癌联盟(UICC)临床分期：I期24例，Ⅱ期43例。病理学诊断：浸润性导管癌43例、单纯癌10例、浸润性小叶癌6例、髓样癌4例、腺癌4例。手术方式：Auchincloss术53例，Patey术7例，Halsted术5例，单纯乳房切除加腋淋巴结清扫术2例。
1.2 手术方法
本组保留肋间臂神经的方法分别采用经起始部途径和经腋静脉下方途径各17例、39例。经起始部途径：清扫腋淋巴结时先清除腋静脉周围的淋巴脂肪组织，再沿胸壁由上而下清扫至第2肋间，可见肋间臂神经自胸小肌外后方与第2肋间交界处穿出，直径约1.5～2mm，其走行与胸长神经垂直，沿腋静脉方向走向腋窝后方背侧和上臂后内侧皮肤。自内向外将此神经锐性分离至上臂内侧，再继续按常规方法清扫腋淋巴结。经腋静脉下方途径：于腋静脉下方将脂肪、淋巴组织向下剥离，在显示胸长神经、肩胛下血管和胸背神经后，向下剥离即可触及横行的索状物，此为肋间臂神经，术者左食指将其轻轻勾起，然后向两端继续分离，直至显露并游离出肋间臂神经全长，继续清扫腋窝淋巴脂肪组织。
, 百拇医药
2 结果
术中成功保留肋间臂神经56例，切除肋间臂神经11例(其中合并腋臭2例，术中发现腋淋巴结明显肿大或与肋间臂神经有粘连5例，均未保留肋间臂神经；因技术原因误切该神经4例)。所有患者均进行了术后1～4年随访，平均随访23个月。在肋间臂神经保留组术后51例感觉正常，5例感觉异常，感觉异常者均在2个月内恢复正常。而在肋间臂神经切除组患者术后均有不同程度的感觉异常，少数患者于术后2～3个月症状有改善，只有极少数患者在术后1年后逐渐恢复正常，但绝大多数难以恢复正常。感觉异常包括上臂内侧、腋窝皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、蚁行感等。全组67例均未见有胸壁或腋部复发。
3 讨论
长期以来，临床医师在乳腺癌行腋淋巴结清扫术时，较重视运动神经(胸长神经、胸背神经)的保留以避免术后发生上肢运动功能障碍，而对纯感觉神经(肋间臂神经)的作用未引起足够的重视.同时认为保留该神经不利于腋窝淋巴组织彻底清扫，有增加乳腺癌局部复发的危险，从而将该神经连同腋窝淋巴脂肪组织一起整块切除，导致患者术后出现上臂内侧、腋窝部位皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、蚁行感等感觉异常以及腋窝无汗症，药物及其他方法治疗效果欠佳，往往加重肿瘤患者的心理负担，影响生活质量。近年来逐渐开展保留肋间臂神经的腋淋巴结清扫术，游离肋间臂神经约需10min，可减少术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常的发生率，有利于提高患者术后的生活质量。
, http://www.100md.com
肋间臂神经起源于第二胸神经腹支，通常于第二肋间隙与胸小肌外缘交汇处穿出肋间肌与前锯肌，但该神经不象其他外侧皮神经那样分成前支和后支，而是继续保持原来的粗细，直接穿过含有第一站淋巴结的腋脂肪垫，越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下进入上臂，主要分布于腋窝及上臂内侧皮肤。近来，对肋间臂神经的解剖有新的认识，王圣应等认为肋间臂神经是由以第2肋间神经分支为主的与臂内侧皮神经联合构成，可有第3或第1肋间神经外侧皮支参与的皮神经总汇，它们之间可互相联络，亦可独立行走，共同支配上臂及侧胸壁等区域皮肤。根据第二肋间神经外侧皮支出前锯肌及胸壁外分支的情况，吴诚义等首次提出将肋间臂神经分为五型：①缺如型，即第二肋间缺如，相应皮肤感觉由第三肋间神经代替。②单干型，第二肋间神经外侧皮支出前锯肌时为单干，在腋脂垫中无分支。③单干分支型，主干走行1～2cm后分为2～3支。④二干型，第二肋间神经外侧皮支出前锯肌时为Ⅱ干。⑤三干型，第二肋间神经外侧皮支出前锯肌时为Ⅲ干。其中以单干型、单干分支型、二干型为多见。
腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经有三个途径：经起始部途径、经腋静脉下方途径和经背阔肌途径。其中的经背阔肌途径是根据肋间臂神经远端于背阔肌上部前方越过达上臂内侧的解剖特点，顺着背阔肌由下向上可找到该神经。由于肋间臂神经分支及走行部位不恒定，加上该部位的淋巴脂肪组织致密，具有寻找神经费时、易切断神经的缺点，因此尽量不采用此种方法。我们成功保留肋间臂神经的病例，大多采用经腋静脉下方途径，少数采用经起始部途径，仅误损伤肋间臂神经4例。在肋间臂神经保留组中有5例感觉异常，但均在2个月内恢复正常，分析其原因可能为：①术中过度牵拉肋间臂神经。②术中血管钳误夹肋间臂神经。③术后局部炎症刺激。④术后瘢痕形成。⑤皮瓣张力过大，压迫肋间臂神经。
, http://www.100md.com
虽然肋间臂神经直接穿过富含淋巴结的腋窝脂肪组织，但如果淋巴结没有浸润该神经，则保留肋间臂神经不会增加肿瘤复发或扩散的危险。腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经是在遵守恶性肿瘤根治性原则的前提下，通过精确、细致的操作，采取骨骼化的处理，无多余组织残留并完整地保留该神经。若术中发现腋窝淋巴结明显肿大、较多或有融合、粘连、固定，或肋间臂神经受肿瘤粘连、侵犯，应放弃保留肋间臂神经，以免影响手术治疗效果。缝合切口前用大量蒸馏水加氟尿嘧啶浸泡创面，从而减少癌细胞脱落种植的机会。国外文献报道，经过3～5年的术后随访，无局部复发病例，主张在乳腺癌行腋淋巴结清扫时保留肋间臂神经。郑镇木等和于同虎等认为，I、I期的乳腺癌其腋窝淋巴结转移少，淋巴结活动度良好，肿瘤侵犯肋间臂神经的可能性小，有利于术中对该神经的完整保留，不影响手术彻底性。因此，只要熟悉肋间臂神经的解剖特点与走行，在I、Ⅱ期乳腺癌行腋淋巴清扫术中保留肋间臂神经是可行的，不会增加肿瘤局部复发的危险性。
经过国外学者20年和近10年来国内一些医院的研究.实践证明通过选择合适的病例，保留肋间臂神经是安全的，可减少术后上臂内侧及腋部皮肤的感觉异常，具有一定的临床应用价值。
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾], 百拇医药(庄晓泉 李 严 赵良模)
关键词：乳腺癌；肋间臂神经；腋淋巴结清扫术
中图分类号：R737.9 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2007)04-0723-03
腋淋巴结清扫术是各种乳腺癌根治术的重要组成部分，传统的腋淋巴结清扫术需切除肋间臂神经(intercostobrachialnever，ICBN)，患者术后出现患侧上臂内侧及腋部皮肤的麻木、疼痛等感觉异常，影响生活质量。近年来，保留肋间臂神经的临床意义正逐渐引起重视。本院从2002年1月至2005年12月对67例I、I期乳腺癌患者施行保留肋间臂神经56例，取得良好的临床效果，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组67例，女66例，男1例；年龄31～76岁，平均51岁。病变部位：左侧乳腺癌37例，右侧乳腺癌30例，其中合并腋臭2例。按国际抗癌联盟(UICC)临床分期：I期24例，Ⅱ期43例。病理学诊断：浸润性导管癌43例、单纯癌10例、浸润性小叶癌6例、髓样癌4例、腺癌4例。手术方式：Auchincloss术53例，Patey术7例，Halsted术5例，单纯乳房切除加腋淋巴结清扫术2例。
1.2 手术方法
本组保留肋间臂神经的方法分别采用经起始部途径和经腋静脉下方途径各17例、39例。经起始部途径：清扫腋淋巴结时先清除腋静脉周围的淋巴脂肪组织，再沿胸壁由上而下清扫至第2肋间，可见肋间臂神经自胸小肌外后方与第2肋间交界处穿出，直径约1.5～2mm，其走行与胸长神经垂直，沿腋静脉方向走向腋窝后方背侧和上臂后内侧皮肤。自内向外将此神经锐性分离至上臂内侧，再继续按常规方法清扫腋淋巴结。经腋静脉下方途径：于腋静脉下方将脂肪、淋巴组织向下剥离，在显示胸长神经、肩胛下血管和胸背神经后，向下剥离即可触及横行的索状物，此为肋间臂神经，术者左食指将其轻轻勾起，然后向两端继续分离，直至显露并游离出肋间臂神经全长，继续清扫腋窝淋巴脂肪组织。
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2 结果
术中成功保留肋间臂神经56例，切除肋间臂神经11例(其中合并腋臭2例，术中发现腋淋巴结明显肿大或与肋间臂神经有粘连5例，均未保留肋间臂神经；因技术原因误切该神经4例)。所有患者均进行了术后1～4年随访，平均随访23个月。在肋间臂神经保留组术后51例感觉正常，5例感觉异常，感觉异常者均在2个月内恢复正常。而在肋间臂神经切除组患者术后均有不同程度的感觉异常，少数患者于术后2～3个月症状有改善，只有极少数患者在术后1年后逐渐恢复正常，但绝大多数难以恢复正常。感觉异常包括上臂内侧、腋窝皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、蚁行感等。全组67例均未见有胸壁或腋部复发。
3 讨论
长期以来，临床医师在乳腺癌行腋淋巴结清扫术时，较重视运动神经(胸长神经、胸背神经)的保留以避免术后发生上肢运动功能障碍，而对纯感觉神经(肋间臂神经)的作用未引起足够的重视.同时认为保留该神经不利于腋窝淋巴组织彻底清扫，有增加乳腺癌局部复发的危险，从而将该神经连同腋窝淋巴脂肪组织一起整块切除，导致患者术后出现上臂内侧、腋窝部位皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、蚁行感等感觉异常以及腋窝无汗症，药物及其他方法治疗效果欠佳，往往加重肿瘤患者的心理负担，影响生活质量。近年来逐渐开展保留肋间臂神经的腋淋巴结清扫术，游离肋间臂神经约需10min，可减少术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常的发生率，有利于提高患者术后的生活质量。
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肋间臂神经起源于第二胸神经腹支，通常于第二肋间隙与胸小肌外缘交汇处穿出肋间肌与前锯肌，但该神经不象其他外侧皮神经那样分成前支和后支，而是继续保持原来的粗细，直接穿过含有第一站淋巴结的腋脂肪垫，越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下进入上臂，主要分布于腋窝及上臂内侧皮肤。近来，对肋间臂神经的解剖有新的认识，王圣应等认为肋间臂神经是由以第2肋间神经分支为主的与臂内侧皮神经联合构成，可有第3或第1肋间神经外侧皮支参与的皮神经总汇，它们之间可互相联络，亦可独立行走，共同支配上臂及侧胸壁等区域皮肤。根据第二肋间神经外侧皮支出前锯肌及胸壁外分支的情况，吴诚义等首次提出将肋间臂神经分为五型：①缺如型，即第二肋间缺如，相应皮肤感觉由第三肋间神经代替。②单干型，第二肋间神经外侧皮支出前锯肌时为单干，在腋脂垫中无分支。③单干分支型，主干走行1～2cm后分为2～3支。④二干型，第二肋间神经外侧皮支出前锯肌时为Ⅱ干。⑤三干型，第二肋间神经外侧皮支出前锯肌时为Ⅲ干。其中以单干型、单干分支型、二干型为多见。
腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经有三个途径：经起始部途径、经腋静脉下方途径和经背阔肌途径。其中的经背阔肌途径是根据肋间臂神经远端于背阔肌上部前方越过达上臂内侧的解剖特点，顺着背阔肌由下向上可找到该神经。由于肋间臂神经分支及走行部位不恒定，加上该部位的淋巴脂肪组织致密，具有寻找神经费时、易切断神经的缺点，因此尽量不采用此种方法。我们成功保留肋间臂神经的病例，大多采用经腋静脉下方途径，少数采用经起始部途径，仅误损伤肋间臂神经4例。在肋间臂神经保留组中有5例感觉异常，但均在2个月内恢复正常，分析其原因可能为：①术中过度牵拉肋间臂神经。②术中血管钳误夹肋间臂神经。③术后局部炎症刺激。④术后瘢痕形成。⑤皮瓣张力过大，压迫肋间臂神经。
, http://www.100md.com
虽然肋间臂神经直接穿过富含淋巴结的腋窝脂肪组织，但如果淋巴结没有浸润该神经，则保留肋间臂神经不会增加肿瘤复发或扩散的危险。腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经是在遵守恶性肿瘤根治性原则的前提下，通过精确、细致的操作，采取骨骼化的处理，无多余组织残留并完整地保留该神经。若术中发现腋窝淋巴结明显肿大、较多或有融合、粘连、固定，或肋间臂神经受肿瘤粘连、侵犯，应放弃保留肋间臂神经，以免影响手术治疗效果。缝合切口前用大量蒸馏水加氟尿嘧啶浸泡创面，从而减少癌细胞脱落种植的机会。国外文献报道，经过3～5年的术后随访，无局部复发病例，主张在乳腺癌行腋淋巴结清扫时保留肋间臂神经。郑镇木等和于同虎等认为，I、I期的乳腺癌其腋窝淋巴结转移少，淋巴结活动度良好，肿瘤侵犯肋间臂神经的可能性小，有利于术中对该神经的完整保留，不影响手术彻底性。因此，只要熟悉肋间臂神经的解剖特点与走行，在I、Ⅱ期乳腺癌行腋淋巴清扫术中保留肋间臂神经是可行的，不会增加肿瘤局部复发的危险性。
经过国外学者20年和近10年来国内一些医院的研究.实践证明通过选择合适的病例，保留肋间臂神经是安全的，可减少术后上臂内侧及腋部皮肤的感觉异常，具有一定的临床应用价值。
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾], 百拇医药(庄晓泉 李 严 赵良模)