颈前路减压植骨钛板固定治疗脊髓型颈椎病16例临床分析
摘要：目的：观察颈前路减压植骨钛板固定治疗脊髓型颈椎病的疗效。方法：对2002年5月至2006年3月，应用颈前路减压植骨钛板固定治疗16例脊髓型颈椎病患者的临床资料进行回顾性分析。结果：经6～24个月随访，采用Odom临床疗效评定标准：优11例，良4例，可1例，优良率93.8%，无植骨塌陷下沉，钛板松动等并发症。结论：前路减压植骨钛板固定治疗脊髓型颈椎病，具有操作简单、术后即刻稳定、防止植骨块移位、能早期活动等优点。
关键词：脊髓型颈椎病；脊柱内固定术；植骨
中图分类号：R681.5+5 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2007)04-0756-02
脊髓型颈椎病常导致四肢麻木无力，持物不牢，下肢发紧，行走不稳，呈不同程度的不完全瘫痪，若不及时治疗，将给工作生活带来严重后果。本院自2002年5月至2006年3月应用颈前路减压植骨加钛板内固定治疗脊髓型颈椎病16例，疗效满意，现报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例，男11例，女5例；年龄36～75岁，平均51岁。病程6个月至7年，平均2年3个月。所有病例起病后均逐渐出现颈肩部不适、僵硬、疼痛、活动不便、四肢麻木无力、持物不牢、下肢发紧、行走不稳、脚落地似踩棉感、胸或腰部有柬带感。查体见四肢呈不同程度的不完全瘫痪，肢体存在明显感觉运动障碍，腱反射亢进，病理反射阳性。按颈椎病功能评分法：二级肢体残疾(基本不能实现日常生活)3例，三级肢体残疾(能部分生活自理者)7例，四级肢体残疾(基本能生活自理者)6例。
1.2 影像资料
所有患者入院后均常规行X线、CT、MRI扫描检查。x线片显示均有不同的椎体后缘骨赘，椎间隙变窄，颈椎生理弯曲减少或消失。CT检查示病变椎间隙间盘突出相应节段颈髓不同程度受压。MRI显示突出的椎间盘及椎体后缘骨赘压迫脊髓，局部变屈、变扁或凹陷，并向后方移位。单节段受累者7例，2节段以上受累者9例，3例伴有后纵韧带钙化。
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1.3 手术方法
全麻或颈丛神经阻滞麻醉.仰卧位，颈后下方及肩胛间置垫保持颈部置于后伸15～20度，作颈前右侧横行切口长约6cm。按颈前入路显露双侧颈长肌、前纵韧带、椎体及椎间盘前方，c型臂X线机定位，用环钻行椎体及椎间盘部分切除，显露硬脊膜和致压物，用咬骨钳咬除致压物，用弧形刮匙沿椎骨后壁刮除增生的骨赘。取自体髂骨块植入开槽区内，选适当长度带锁纯钛板固定于开槽减压区上下椎体及植骨块上，C型臂X线机透视证实钛板系统安放满意，切口内置橡皮引流条1根，逐层缝合伤口。术后戴颈围3个月，定期术后3月、6月摄颈椎正侧位片复查。
2 结果
本组无术中、术后死亡，无发生喉返神经损伤、移植骨块移位、感染等并发症。术后6个月x线片示全部病例植骨融合良好，无钛板或螺钉松动或断裂现象。16例患者均有不同程度的神经功能恢复。采用Odom临床疗效评定标准：优11例，良4例，可1例，优良率93.8%。
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3 讨论
3.1 颈椎病手术种类选择
脊髓型颈椎病治疗上依手术途径不同可分为前路手术、前外侧手术和后路手术三种。前路手术具有减压和稳定脊柱两种作用，其优点是手术创伤小，可切除椎问盘及骨赘而不直接干扰脊髓，同时施行椎体间植骨，除去脊椎不稳的动力因素。前外侧手术显露范围包括椎体前方、前外侧方的椎体横突，可切除增生的钩状突以扩大椎间孔，消除对椎动脉或神经根的压迫。后路手术则适合于颈椎管狭窄、黄韧带皱褶内突、后纵韧带严重骨化者等。而脊髓型颈椎病对颈髓的压迫多来自前方，后路手术虽然较安全，但后路减压不论椎板切除或椎板成形扩大，椎管都只是间接松解，是靠脊髓后移来间接减压，故减压效果不及前路，而手术减压的彻底性仍是影响外科治疗效果的最重要因素。本组16例均采用前路减压植骨内固定的方法，取得满意效果。
3.2 影响颈椎病手术疗效的因素
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长期以来，颈前路减压植骨融合术一直被认为是治疗颈椎病最有效的方法。但对二节段以上同时受压者，行开槽式减压后植骨块稳定性较差，部分患者可发生移植骨松动、塌陷、下沉和脱落等，可引起植骨融合失败，形成假关节，影响手术效果。根据Denis三柱学说，常可导致继发性脊髓损伤，而且骨植入后，在第4～8周开始再血管化并重建，此时骨的力学强度降低，可发生移植骨塌陷与吸收。应用颈前路植骨钛板内固定治疗脊髓型颈椎病，其疗效受许多因素的影响，除术前诊断、手术适应证的把握、手术方式及术者的操作技术等因素外，还受病程、患者年龄、体质等的影响。
3.3 颈前路植骨钛板内固定的疗效
脊髓型颈椎病原则上一旦确诊，若无手术禁忌证，应及时行手术治疗，以解除脊髓压迫，保护和改善脊髓功能。外科治疗的目的是有效去除脊髓的致压物，同时扩大椎管，并要求不影响颈椎的稳定性或增加其稳定性。这是由于颈椎不稳与颈椎病发病高度相关。颈前路手术除直接解除脊髓腹侧致压物外，并同时需行椎间植骨融合。金属或非金属内植物或固定物的优势在于维持脊柱排列和改善移植结构稳定性及术后颈部制动时间短等，其对融合仅起辅助作用，绝对无法替代骨性融合，并且椎间盘是脊柱前柱结构的重要组成部分，切除后势必造成缺陷，致使脊柱去适应它，除非缺陷被骨性结构替代。因此，颈椎前路减压术有必要行植骨融合，以恢复颈椎的生理弯曲度及椎间隙的原有高度。由此可知，颈前路开槽或扩大减压植骨钛板内固定是治疗颈椎病较合适的方法，前路钛板不但能防止移植骨松动移位，而且能有效地防止移植骨塌陷和下沉。在本组病例随访中，未出现颈前路减压单纯植骨术所出现的植骨块移位和塌陷，说明颈椎钛板起了相对坚强的固定作用，有效地防止了并发症的发生。
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3.4 存在问题
本组病例随访时间较短，远期疗效尚难预料，有待于继续随访观察；多节段脊髓型颈椎病术后椎间高度的再丢失及颈椎生理弯曲难以维持；前路手术不能在直视下看到椎管内病变即脊髓受压的具体情况，手术范围有限，如骨赘切除不彻底。伴有后纵韧带骨化的脊髓型颈椎病术中切除骨化块易致脊髓损伤，尤其是骨化块与硬脊膜粘连甚紧等问题有待于进一步探讨。
总之，笔者认为应用颈前路减压植骨钛板固定治疗脊髓型颈椎病，由于钛板强度大，固定牢靠，组织相容性好，设计合理，特别是钛板与骨的限制性接触，使得应力遮挡显著减少，因应力遮挡所致的钛板下骨质疏松较为少见。而且具有操作简单、术后即刻稳定、防止植骨块移位、无需石膏外固定且能早期活动等优点，是一种治疗脊髓型颈椎病的有效方法。
[责任编辑 高莉丽 邓德灵], 百拇医药(黄 克)
关键词：脊髓型颈椎病；脊柱内固定术；植骨
中图分类号：R681.5+5 文献标识码：B 文章编号：1008-2409(2007)04-0756-02
脊髓型颈椎病常导致四肢麻木无力，持物不牢，下肢发紧，行走不稳，呈不同程度的不完全瘫痪，若不及时治疗，将给工作生活带来严重后果。本院自2002年5月至2006年3月应用颈前路减压植骨加钛板内固定治疗脊髓型颈椎病16例，疗效满意，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例，男11例，女5例；年龄36～75岁，平均51岁。病程6个月至7年，平均2年3个月。所有病例起病后均逐渐出现颈肩部不适、僵硬、疼痛、活动不便、四肢麻木无力、持物不牢、下肢发紧、行走不稳、脚落地似踩棉感、胸或腰部有柬带感。查体见四肢呈不同程度的不完全瘫痪，肢体存在明显感觉运动障碍，腱反射亢进，病理反射阳性。按颈椎病功能评分法：二级肢体残疾(基本不能实现日常生活)3例，三级肢体残疾(能部分生活自理者)7例，四级肢体残疾(基本能生活自理者)6例。
1.2 影像资料
所有患者入院后均常规行X线、CT、MRI扫描检查。x线片显示均有不同的椎体后缘骨赘，椎间隙变窄，颈椎生理弯曲减少或消失。CT检查示病变椎间隙间盘突出相应节段颈髓不同程度受压。MRI显示突出的椎间盘及椎体后缘骨赘压迫脊髓，局部变屈、变扁或凹陷，并向后方移位。单节段受累者7例，2节段以上受累者9例，3例伴有后纵韧带钙化。
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1.3 手术方法
全麻或颈丛神经阻滞麻醉.仰卧位，颈后下方及肩胛间置垫保持颈部置于后伸15～20度，作颈前右侧横行切口长约6cm。按颈前入路显露双侧颈长肌、前纵韧带、椎体及椎间盘前方，c型臂X线机定位，用环钻行椎体及椎间盘部分切除，显露硬脊膜和致压物，用咬骨钳咬除致压物，用弧形刮匙沿椎骨后壁刮除增生的骨赘。取自体髂骨块植入开槽区内，选适当长度带锁纯钛板固定于开槽减压区上下椎体及植骨块上，C型臂X线机透视证实钛板系统安放满意，切口内置橡皮引流条1根，逐层缝合伤口。术后戴颈围3个月，定期术后3月、6月摄颈椎正侧位片复查。
2 结果
本组无术中、术后死亡，无发生喉返神经损伤、移植骨块移位、感染等并发症。术后6个月x线片示全部病例植骨融合良好，无钛板或螺钉松动或断裂现象。16例患者均有不同程度的神经功能恢复。采用Odom临床疗效评定标准：优11例，良4例，可1例，优良率93.8%。
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3 讨论
3.1 颈椎病手术种类选择
脊髓型颈椎病治疗上依手术途径不同可分为前路手术、前外侧手术和后路手术三种。前路手术具有减压和稳定脊柱两种作用，其优点是手术创伤小，可切除椎问盘及骨赘而不直接干扰脊髓，同时施行椎体间植骨，除去脊椎不稳的动力因素。前外侧手术显露范围包括椎体前方、前外侧方的椎体横突，可切除增生的钩状突以扩大椎间孔，消除对椎动脉或神经根的压迫。后路手术则适合于颈椎管狭窄、黄韧带皱褶内突、后纵韧带严重骨化者等。而脊髓型颈椎病对颈髓的压迫多来自前方，后路手术虽然较安全，但后路减压不论椎板切除或椎板成形扩大，椎管都只是间接松解，是靠脊髓后移来间接减压，故减压效果不及前路，而手术减压的彻底性仍是影响外科治疗效果的最重要因素。本组16例均采用前路减压植骨内固定的方法，取得满意效果。
3.2 影响颈椎病手术疗效的因素
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长期以来，颈前路减压植骨融合术一直被认为是治疗颈椎病最有效的方法。但对二节段以上同时受压者，行开槽式减压后植骨块稳定性较差，部分患者可发生移植骨松动、塌陷、下沉和脱落等，可引起植骨融合失败，形成假关节，影响手术效果。根据Denis三柱学说，常可导致继发性脊髓损伤，而且骨植入后，在第4～8周开始再血管化并重建，此时骨的力学强度降低，可发生移植骨塌陷与吸收。应用颈前路植骨钛板内固定治疗脊髓型颈椎病，其疗效受许多因素的影响，除术前诊断、手术适应证的把握、手术方式及术者的操作技术等因素外，还受病程、患者年龄、体质等的影响。
3.3 颈前路植骨钛板内固定的疗效
脊髓型颈椎病原则上一旦确诊，若无手术禁忌证，应及时行手术治疗，以解除脊髓压迫，保护和改善脊髓功能。外科治疗的目的是有效去除脊髓的致压物，同时扩大椎管，并要求不影响颈椎的稳定性或增加其稳定性。这是由于颈椎不稳与颈椎病发病高度相关。颈前路手术除直接解除脊髓腹侧致压物外，并同时需行椎间植骨融合。金属或非金属内植物或固定物的优势在于维持脊柱排列和改善移植结构稳定性及术后颈部制动时间短等，其对融合仅起辅助作用，绝对无法替代骨性融合，并且椎间盘是脊柱前柱结构的重要组成部分，切除后势必造成缺陷，致使脊柱去适应它，除非缺陷被骨性结构替代。因此，颈椎前路减压术有必要行植骨融合，以恢复颈椎的生理弯曲度及椎间隙的原有高度。由此可知，颈前路开槽或扩大减压植骨钛板内固定是治疗颈椎病较合适的方法，前路钛板不但能防止移植骨松动移位，而且能有效地防止移植骨塌陷和下沉。在本组病例随访中，未出现颈前路减压单纯植骨术所出现的植骨块移位和塌陷，说明颈椎钛板起了相对坚强的固定作用，有效地防止了并发症的发生。
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3.4 存在问题
本组病例随访时间较短，远期疗效尚难预料，有待于继续随访观察；多节段脊髓型颈椎病术后椎间高度的再丢失及颈椎生理弯曲难以维持；前路手术不能在直视下看到椎管内病变即脊髓受压的具体情况，手术范围有限，如骨赘切除不彻底。伴有后纵韧带骨化的脊髓型颈椎病术中切除骨化块易致脊髓损伤，尤其是骨化块与硬脊膜粘连甚紧等问题有待于进一步探讨。
总之，笔者认为应用颈前路减压植骨钛板固定治疗脊髓型颈椎病，由于钛板强度大，固定牢靠，组织相容性好，设计合理，特别是钛板与骨的限制性接触，使得应力遮挡显著减少，因应力遮挡所致的钛板下骨质疏松较为少见。而且具有操作简单、术后即刻稳定、防止植骨块移位、无需石膏外固定且能早期活动等优点，是一种治疗脊髓型颈椎病的有效方法。
[责任编辑 高莉丽 邓德灵], 百拇医药(黄 克)