单吻合器在低位直肠癌根治术中的应用(2)
部复发率均低于Miles术，分别为10.9%和15.4%，5年生存率亦优于Miles术。董高宏等报告，肿瘤下切缘长短与术后局部复发无关。已有大量资料表明，保肛手术与Miles术相比，上方、侧方淋巴结及直肠系膜切除范围相同，肿瘤下切缘的长度(残留直肠肛管的长度)是决定因素。保肛手术与腹会阴手术无论在局部复发或远期疗效上均无显著差异。
3.2 保肛手术遵循的原则
应用单吻合器行保肛手术治疗低位直肠癌必须遵循的原则：一是根治原则，二是无瘤原则。研究表明直肠癌的淋巴引流主要向近侧及侧方，仅在高度恶性病例，在向上淋巴管被癌栓堵塞时，才向下逆流，而且范围有限。多数学者认为肿瘤向肛门侧肠壁的浸润88.2%都是在1cm之内，很少超过2cm欧美及日本学者主张直肠癌远侧肠管切除2cm；中国大肠癌专业委员会建议直肠癌远侧肠管切除3cm。所以必须进行上方及侧方淋巴清除，而且盆腔内直肠周围的结缔组织亦应沿骨盆侧壁全部清除，达日本学者提出的C范围，而远远超出了Heald提出的直肠系膜全切除(TME)的范围。这样才能达到根治的原则，最大限度地减少复发。使用吻合器进行直肠癌的保肛手术必须遵循无瘤原则。笔者做法是开腹后游离乙状结肠前先经直肠上动脉注入5-Fu500mg，并结扎动静脉，以纱带结扎肿瘤近端的结肠，如有可能肿瘤远端也应结扎，然后向中间的肠腔内注入含5-Fu抗癌药物的生理盐水，有助于杀灭脱落于肠腔内的肿瘤细胞。另外在肿瘤下方用大直角钳阻断肠腔后，自肛门以碘伏溶液反复冲洗肛管直肠，然后以含5-Fu等抗癌药物的生理盐水冲洗，这样即可清洁肠道又可杀灭脱落的肿瘤细胞。此外，吻合后以含抗癌药物的蒸馏水冲洗盆腔后，将吻合口置于腹膜返折以下再以蒸馏水冲洗腹腔，然后再关腹。这些措施均有助于减少术后复发，提高治疗水平。
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3.3 保肛手术后并发症防治
保肛手术后并发症主要有吻合口瘘，吻合口狭窄，吻合口出血。吻合口瘘是保肛手术常见最危险的并发症之一，发生率各家报道5%～69%不等。为了预防吻合口瘘的发生，术中应注意：①严格做好肠道准备。②严格无菌操作，分离肿瘤过程中尽量不要破坏肠管，减少污染，防止术后吻合口周感染。③直肠游离应彻底又要保证血供。直肠在腹膜返折以下的部分虽无浆膜，但仍有系膜，甚至相当肥厚。在游离直肠时一定要将其系膜全部剥离，不能残留，吻合前要确认近侧结肠和远侧直肠的血供良好，两侧肠管断端系膜的剥离应在0.5～1cm，不要过多。近侧结肠的边缘动脉弓要保留完整，左结肠动脉升支和降支的分叉要保留好。④在行肠吻合前彻底止血。此时盆腔空间较大，视野清晰，操作相对容易。而吻合完成后，由于肠管占据了部分空间，增加了操作难度，同时由于反复牵拉肠管，易撕裂吻合口，易引发术后吻合口瘘。⑤吻合不应有张力，近侧结肠要充分游离、减张，必要时应游离结肠脾曲，使左半结肠能游离达中线附近，结肠以松弛垂入盆腔进行吻合。吻合完成后近侧结肠可再与盆侧壁固定几针以减张。⑥保证吻合质量。吻合器吻合要熟悉机械的操作规程，操作要轻柔。退出吻合器材后要仔细检查切下两圈肠壁是否完整。对吻合质量有怀疑者，必要时可予盆腔注满水，自肛门插入肛管注气，检查盆腔有无气泡逸出，若发现有吻合不严密处，应及时补缝。⑦患者取截石位，肠管吻合时助手可上推肛门会阴部，利于显露吻合口。本组1例并发吻合口瘘，行局部冲洗保守治疗3周痊愈。因本组病例全部采用单吻合器行直肠结肠端端全层吻合，没有1例出现吻合口狭窄，吻合口出血，若出现吻合口狭窄经扩肛后一般能痊愈，吻合口出血较罕见。
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3.4 应用单吻合器的优点
采用此法可保留肛门，同时根治性切除癌肿，极大地解除了患者的心理负担，使患者术后能如正常人一样生活，既尽可能地延长了患者的寿命，又极大地提高了患者的生活质量。应用单吻合器在荷包缝合钳配合下，使低位直肠癌切除后吻合变得简便、可靠、省时。采用单吻合器治疗低位直肠癌比双吻合器治疗低位直肠癌更符合肠道生理及解剖，使吻合口更通畅，吻合口血供更好，减少术后吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血的机会，没有双吻合器的闭合器引起的直肠残端闭合口瘘，直肠切除范围更多(吻合器内“面饼圈”大约长0.5～1.0cm)，减少复发的机会，少用了闭合器，更经济实惠，减轻了患者的经济负担。
[责任编辑 高莉丽 邓德灵], http://www.100md.com(温仕鑫 杨春畴 张伟亮 汪 源)
3.2 保肛手术遵循的原则
应用单吻合器行保肛手术治疗低位直肠癌必须遵循的原则：一是根治原则，二是无瘤原则。研究表明直肠癌的淋巴引流主要向近侧及侧方，仅在高度恶性病例，在向上淋巴管被癌栓堵塞时，才向下逆流，而且范围有限。多数学者认为肿瘤向肛门侧肠壁的浸润88.2%都是在1cm之内，很少超过2cm欧美及日本学者主张直肠癌远侧肠管切除2cm；中国大肠癌专业委员会建议直肠癌远侧肠管切除3cm。所以必须进行上方及侧方淋巴清除，而且盆腔内直肠周围的结缔组织亦应沿骨盆侧壁全部清除，达日本学者提出的C范围，而远远超出了Heald提出的直肠系膜全切除(TME)的范围。这样才能达到根治的原则，最大限度地减少复发。使用吻合器进行直肠癌的保肛手术必须遵循无瘤原则。笔者做法是开腹后游离乙状结肠前先经直肠上动脉注入5-Fu500mg，并结扎动静脉，以纱带结扎肿瘤近端的结肠，如有可能肿瘤远端也应结扎，然后向中间的肠腔内注入含5-Fu抗癌药物的生理盐水，有助于杀灭脱落于肠腔内的肿瘤细胞。另外在肿瘤下方用大直角钳阻断肠腔后，自肛门以碘伏溶液反复冲洗肛管直肠，然后以含5-Fu等抗癌药物的生理盐水冲洗，这样即可清洁肠道又可杀灭脱落的肿瘤细胞。此外，吻合后以含抗癌药物的蒸馏水冲洗盆腔后，将吻合口置于腹膜返折以下再以蒸馏水冲洗腹腔，然后再关腹。这些措施均有助于减少术后复发，提高治疗水平。
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3.3 保肛手术后并发症防治
保肛手术后并发症主要有吻合口瘘，吻合口狭窄，吻合口出血。吻合口瘘是保肛手术常见最危险的并发症之一，发生率各家报道5%～69%不等。为了预防吻合口瘘的发生，术中应注意：①严格做好肠道准备。②严格无菌操作，分离肿瘤过程中尽量不要破坏肠管，减少污染，防止术后吻合口周感染。③直肠游离应彻底又要保证血供。直肠在腹膜返折以下的部分虽无浆膜，但仍有系膜，甚至相当肥厚。在游离直肠时一定要将其系膜全部剥离，不能残留，吻合前要确认近侧结肠和远侧直肠的血供良好，两侧肠管断端系膜的剥离应在0.5～1cm，不要过多。近侧结肠的边缘动脉弓要保留完整，左结肠动脉升支和降支的分叉要保留好。④在行肠吻合前彻底止血。此时盆腔空间较大，视野清晰，操作相对容易。而吻合完成后，由于肠管占据了部分空间，增加了操作难度，同时由于反复牵拉肠管，易撕裂吻合口，易引发术后吻合口瘘。⑤吻合不应有张力，近侧结肠要充分游离、减张，必要时应游离结肠脾曲，使左半结肠能游离达中线附近，结肠以松弛垂入盆腔进行吻合。吻合完成后近侧结肠可再与盆侧壁固定几针以减张。⑥保证吻合质量。吻合器吻合要熟悉机械的操作规程，操作要轻柔。退出吻合器材后要仔细检查切下两圈肠壁是否完整。对吻合质量有怀疑者，必要时可予盆腔注满水，自肛门插入肛管注气，检查盆腔有无气泡逸出，若发现有吻合不严密处，应及时补缝。⑦患者取截石位，肠管吻合时助手可上推肛门会阴部，利于显露吻合口。本组1例并发吻合口瘘，行局部冲洗保守治疗3周痊愈。因本组病例全部采用单吻合器行直肠结肠端端全层吻合，没有1例出现吻合口狭窄，吻合口出血，若出现吻合口狭窄经扩肛后一般能痊愈，吻合口出血较罕见。
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3.4 应用单吻合器的优点
采用此法可保留肛门，同时根治性切除癌肿，极大地解除了患者的心理负担，使患者术后能如正常人一样生活，既尽可能地延长了患者的寿命，又极大地提高了患者的生活质量。应用单吻合器在荷包缝合钳配合下，使低位直肠癌切除后吻合变得简便、可靠、省时。采用单吻合器治疗低位直肠癌比双吻合器治疗低位直肠癌更符合肠道生理及解剖，使吻合口更通畅，吻合口血供更好，减少术后吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血的机会，没有双吻合器的闭合器引起的直肠残端闭合口瘘，直肠切除范围更多(吻合器内“面饼圈”大约长0.5～1.0cm)，减少复发的机会，少用了闭合器，更经济实惠，减轻了患者的经济负担。
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