动静脉内瘘闭塞的原因与对策
关键词：动静脉内瘘；闭塞；护理
中图分类号：R473.5
文献标识码：B
文章编号：1008—2409(2007)05—0981—02
动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，其功能状态直接影响血液透析的质量，如何能更长久地使用动静脉内瘘，避免内瘘闭塞一直是临床医生和护理工作者关注的问题。笔者通过总结我科2000～2005年做瘘158例，发生闭塞19例进行回顾性分析，找出发生闭塞的原因，探讨预防内瘘闭塞的护理对策。
1 临床资料
1.1 一般资料
造瘘158例，男95例，女63例；年龄14～84岁，平均51.7岁。透析1～3次/周，4～4.5h/次，透析中血流量200～250ml/min。其中足内瘘1例，其余均为前臂内瘘。
1.2 内瘘闭塞的一般情况
造瘘158例，内瘘闭塞19例，男11例，女8例；年龄43～84岁。闭塞率12.03%，发生闭塞的年龄特点<50岁4例，50～65岁7例.66～79岁7例，>80岁1例。使用年限的特点为<1年10例，占52.63%，2～3年5例，占26.32%，>3年4例，占21.05%。过度压迫，时间大于1h6例，占31.58%，透析中反复低血压5例，占26.32%，突然病重低血压闭塞1例，占5.2%，高龄血管硬化狭小，内瘘“成熟不良”7例，占36.84%。
1.3 内瘘闭塞的表现
内瘘部位塌陷或者硬包块，触摸无震颤，听诊无杂音。
1.4 内瘘闭塞的处理及结果
内瘘闭塞发生6h之内者，用尿激酶1支25万u，用生理盐水12.5ml，即2万U/ml，连接7号静脉针，穿刺点选择血管瘘的动脉侧，针尖朝向吻合口，使药物顺血流方向进血栓处，确认穿刺成功后，用微量泵缓慢注射。本组例1患者女性，48岁，闭塞8h，用上述方法不成功，重新做另一侧上肢内瘘，应用良好。例2患者，女性，43岁，闭塞2h，用上述方法，40min听诊有轻微杂音，然后杂音逐渐增强，触摸震颤明显，目前内瘘应用良好。手术取栓4例，均为男性，年龄62～75岁，2例成功，取拴后应用良好。2例不成功，改用另一侧肢体造瘘。
2 护理措施
2.1 术前准备
对于可能行内瘘手术的患者，应注意保护其肢体静脉，特别是头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。应选用质地柔软、通畅、管径较大的静脉，这样才能保证造瘘的成功率，保证内瘘使用寿命，对于头静脉很细者，可让患者每天用热水泡手，使静脉扩张充盈，增加动静脉内瘘的成功率。
2.2 术后护理
术后用绷带抬高造瘘肢体，促进静脉回流，敷料不能包扎过紧，注意敷料有无渗血、渗液，经常用听诊器听诊有无血管杂音，用手触摸有无震颤，发现异常及时报告医生处理。禁止在造瘘侧肢体测血压、静脉穿刺、输液输血。避免压迫、提重物、戴手表。术后4～5d，如果伤口没有问题，可做握拳、腕部运动进行局部锻炼，或手握橡皮球挤压，增加血流量，促进内瘘成熟。
2.3 内瘘穿刺的护理
内瘘应当在成熟、术后4周以上才能使用，穿刺时严格遵守无菌操作原则。刚开始使用的内瘘，应由有经验穿刺技术好的护士进行穿刺，避免血管损伤。根据患者的年龄、血管条件选择不同角度及穿刺方法。避免在同一点反复穿刺，交替使用每一穿刺点，以减少皮肤及血管壁的瘢痕。首先采用绳梯法，其次纽扣法，切忌定点法。对于血管特殊的患者，应专人穿刺。因同一操作者对血管走向、针眼的位置比较熟悉，穿刺成功率高，使血管损伤减少到最小程度。透析过程中严密观察病情，发现低血压及时处理。
2.4 拔针护理
透析结束时，用碘酒、酒精棉签消毒针眼，贴上创口贴，左手持一块7cm×5cm无菌纱布叠成2cm×1.8cmX1cm的纱布卷放在针眼上，右手持针拔针，左手大拇指压在纱布卷上压迫穿刺点，压力以不出血且能触及血管震颤为宜，然后用3条纱布成*型固定纱布卷继续按压，每隔lOmin取下1条胶布，30min取完，留下创口贴即可。创口贴既能止血，又能保护穿刺点，预防感染。
2.5 对患者及家属的健康教育
内瘘仅为血透用，不能静脉注射、输液输血。内瘘侧肢体不能负重，不能测血压。睡觉时不可将瘘侧上臂枕在头下睡觉，以防止血液循环受阻造成内瘘闭塞。每天及出现低血压眩晕后应触摸内瘘搏动及震颧，如果发现内瘘震颤杂音改变应及时报告医生。
3 讨论
动静脉内瘘是指邻近动静脉通过外科手术吻合起来的血流通道，其创伤小，使用时间长，感染率低，是目前维持性血液透析患者最安全的血管通路。但是在使用过程中由于各种原因发生内瘘闭塞。有文献报道内瘘在使用的最初1年，约有30%的患者内瘘会发生阻塞。本研究也表明发生内瘘阻塞以最初1年多见，闭塞发生率为52.63%。有报道内瘘在使用的早期发生闭塞的原因与内瘘的“成熟不良”有关，如所选择的血管条件太差、静脉太细、血管硬化、糖尿病血管病变、手术时动静脉对位不良、血管扭曲成角、拔针后过度压迫、患者的低血压状态等。本组病例因压迫时间长引起闭塞占31.58%，透析中反复低血压占26.32%，内瘘“成熟不良”占36.84%。因此笔者认为：精心护理和提高患者的自我保护意识能够减少并发症的发生。术后的内瘘，应在术后4～8周成熟后方可使用。穿刺时严格执行无菌操作，防止医源性感染。透析结束后，适当的压力和时间压迫是保护好内瘘，延长使用寿命的前提条件。适当的抗凝治疗是预防内瘘发生阻塞最有效安全的方法。其次是透析过程中，必须密切观察生命体征的变化，特别是血压，如发现低血压，立即处理，输入生理盐水100～200ml，或静脉注射50%葡萄糖40ml，如有糖尿病，静脉注射3%氯化钠20～40ml。定期调整患者的干体重，避免超滤后体重低于干体重，减少透析中的不良反应。另外，提高患者的自我保护意识也很重要，本组有1例患者背小孩用内瘘侧手臂托住，长时间受压引起闭塞。有1例将内瘘侧手臂枕在头下睡觉引起闭塞，有2例透析后纱布卷压迫时间超过3h，怕出血，以为压得时间越长越好。有4倒患者发现内瘘摸不到震颤不知道及时来医院，要等到下次透析才来医院处理，错过了最佳的处理时机。因此，透析后适当的压力和时间压迫、抗凝治疗、预防低血压、改善患者营养状态、患者的健康教育、内瘘侧禁止输液、穿刺注射、测血压，禁止枕在头下睡觉等都是预防内瘘发生闭塞的重要措施。, 百拇医药(陈荣姣 蒋碧玲 邓素红 王美莲)
中图分类号：R473.5
文献标识码：B
文章编号：1008—2409(2007)05—0981—02
动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，其功能状态直接影响血液透析的质量，如何能更长久地使用动静脉内瘘，避免内瘘闭塞一直是临床医生和护理工作者关注的问题。笔者通过总结我科2000～2005年做瘘158例，发生闭塞19例进行回顾性分析，找出发生闭塞的原因，探讨预防内瘘闭塞的护理对策。
1 临床资料
1.1 一般资料
造瘘158例，男95例，女63例；年龄14～84岁，平均51.7岁。透析1～3次/周，4～4.5h/次，透析中血流量200～250ml/min。其中足内瘘1例，其余均为前臂内瘘。
1.2 内瘘闭塞的一般情况
造瘘158例，内瘘闭塞19例，男11例，女8例；年龄43～84岁。闭塞率12.03%，发生闭塞的年龄特点<50岁4例，50～65岁7例.66～79岁7例，>80岁1例。使用年限的特点为<1年10例，占52.63%，2～3年5例，占26.32%，>3年4例，占21.05%。过度压迫，时间大于1h6例，占31.58%，透析中反复低血压5例，占26.32%，突然病重低血压闭塞1例，占5.2%，高龄血管硬化狭小，内瘘“成熟不良”7例，占36.84%。
1.3 内瘘闭塞的表现
内瘘部位塌陷或者硬包块，触摸无震颤，听诊无杂音。
1.4 内瘘闭塞的处理及结果
内瘘闭塞发生6h之内者，用尿激酶1支25万u，用生理盐水12.5ml，即2万U/ml，连接7号静脉针，穿刺点选择血管瘘的动脉侧，针尖朝向吻合口，使药物顺血流方向进血栓处，确认穿刺成功后，用微量泵缓慢注射。本组例1患者女性，48岁，闭塞8h，用上述方法不成功，重新做另一侧上肢内瘘，应用良好。例2患者，女性，43岁，闭塞2h，用上述方法，40min听诊有轻微杂音，然后杂音逐渐增强，触摸震颤明显，目前内瘘应用良好。手术取栓4例，均为男性，年龄62～75岁，2例成功，取拴后应用良好。2例不成功，改用另一侧肢体造瘘。
2 护理措施
2.1 术前准备
对于可能行内瘘手术的患者，应注意保护其肢体静脉，特别是头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。应选用质地柔软、通畅、管径较大的静脉，这样才能保证造瘘的成功率，保证内瘘使用寿命，对于头静脉很细者，可让患者每天用热水泡手，使静脉扩张充盈，增加动静脉内瘘的成功率。
2.2 术后护理
术后用绷带抬高造瘘肢体，促进静脉回流，敷料不能包扎过紧，注意敷料有无渗血、渗液，经常用听诊器听诊有无血管杂音，用手触摸有无震颤，发现异常及时报告医生处理。禁止在造瘘侧肢体测血压、静脉穿刺、输液输血。避免压迫、提重物、戴手表。术后4～5d，如果伤口没有问题，可做握拳、腕部运动进行局部锻炼，或手握橡皮球挤压，增加血流量，促进内瘘成熟。
2.3 内瘘穿刺的护理
内瘘应当在成熟、术后4周以上才能使用，穿刺时严格遵守无菌操作原则。刚开始使用的内瘘，应由有经验穿刺技术好的护士进行穿刺，避免血管损伤。根据患者的年龄、血管条件选择不同角度及穿刺方法。避免在同一点反复穿刺，交替使用每一穿刺点，以减少皮肤及血管壁的瘢痕。首先采用绳梯法，其次纽扣法，切忌定点法。对于血管特殊的患者，应专人穿刺。因同一操作者对血管走向、针眼的位置比较熟悉，穿刺成功率高，使血管损伤减少到最小程度。透析过程中严密观察病情，发现低血压及时处理。
2.4 拔针护理
透析结束时，用碘酒、酒精棉签消毒针眼，贴上创口贴，左手持一块7cm×5cm无菌纱布叠成2cm×1.8cmX1cm的纱布卷放在针眼上，右手持针拔针，左手大拇指压在纱布卷上压迫穿刺点，压力以不出血且能触及血管震颤为宜，然后用3条纱布成*型固定纱布卷继续按压，每隔lOmin取下1条胶布，30min取完，留下创口贴即可。创口贴既能止血，又能保护穿刺点，预防感染。
2.5 对患者及家属的健康教育
内瘘仅为血透用，不能静脉注射、输液输血。内瘘侧肢体不能负重，不能测血压。睡觉时不可将瘘侧上臂枕在头下睡觉，以防止血液循环受阻造成内瘘闭塞。每天及出现低血压眩晕后应触摸内瘘搏动及震颧，如果发现内瘘震颤杂音改变应及时报告医生。
3 讨论
动静脉内瘘是指邻近动静脉通过外科手术吻合起来的血流通道，其创伤小，使用时间长，感染率低，是目前维持性血液透析患者最安全的血管通路。但是在使用过程中由于各种原因发生内瘘闭塞。有文献报道内瘘在使用的最初1年，约有30%的患者内瘘会发生阻塞。本研究也表明发生内瘘阻塞以最初1年多见，闭塞发生率为52.63%。有报道内瘘在使用的早期发生闭塞的原因与内瘘的“成熟不良”有关，如所选择的血管条件太差、静脉太细、血管硬化、糖尿病血管病变、手术时动静脉对位不良、血管扭曲成角、拔针后过度压迫、患者的低血压状态等。本组病例因压迫时间长引起闭塞占31.58%，透析中反复低血压占26.32%，内瘘“成熟不良”占36.84%。因此笔者认为：精心护理和提高患者的自我保护意识能够减少并发症的发生。术后的内瘘，应在术后4～8周成熟后方可使用。穿刺时严格执行无菌操作，防止医源性感染。透析结束后，适当的压力和时间压迫是保护好内瘘，延长使用寿命的前提条件。适当的抗凝治疗是预防内瘘发生阻塞最有效安全的方法。其次是透析过程中，必须密切观察生命体征的变化，特别是血压，如发现低血压，立即处理，输入生理盐水100～200ml，或静脉注射50%葡萄糖40ml，如有糖尿病，静脉注射3%氯化钠20～40ml。定期调整患者的干体重，避免超滤后体重低于干体重，减少透析中的不良反应。另外，提高患者的自我保护意识也很重要，本组有1例患者背小孩用内瘘侧手臂托住，长时间受压引起闭塞。有1例将内瘘侧手臂枕在头下睡觉引起闭塞，有2例透析后纱布卷压迫时间超过3h，怕出血，以为压得时间越长越好。有4倒患者发现内瘘摸不到震颤不知道及时来医院，要等到下次透析才来医院处理，错过了最佳的处理时机。因此，透析后适当的压力和时间压迫、抗凝治疗、预防低血压、改善患者营养状态、患者的健康教育、内瘘侧禁止输液、穿刺注射、测血压，禁止枕在头下睡觉等都是预防内瘘发生闭塞的重要措施。, 百拇医药(陈荣姣 蒋碧玲 邓素红 王美莲)