微创经皮肾穿刺输尿管镜双频双脉冲激光碎石治疗复杂性肾结石
摘要：目的：探讨复杂性肾结石的微创治疗方法。方法：采用微创经皮肾穿刺输尿管镜双频双脉冲激光碎石治疗复杂性肾结石65例。结果：65例经皮肾穿刺微造瘘手术顺利完成，56例结石被击碎取尽，6例结合体外冲击波碎石排净，3例有少量残留结石，结石清除率为95.4%，均无严重并发症。结论：微创经皮肾穿刺输尿管镜双频双脉冲激光碎石术治疗复杂性肾结石具有创伤小、安全、效率高、恢复快、痛苦少的优点，是一种治疗复杂性肾结石的良好方法。
关键词：肾结石；经皮肾穿刺取石术；双频双脉冲激光碎石术
中图分类号： R692.4 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1245-02
2005年1月至2007年4月，我院采用微创经皮肾穿刺输尿管镜双频双脉冲激光碎石术治疗复杂性肾结石65例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组65例。男38例，女27例；年龄23～71岁，平均47.5岁。左肾结石36例，右肾结石29例；多发性结石36例，铸形结石29例。12例有肾脏开放性手术史，15例有体外冲击波碎石(ESWL)史，4例并发肾功能不全，术前均经B超和KUB+IVP等检查确诊。
1.2 治疗方法
采用硬膜外麻醉，先截石位患侧逆行插入输尿管导管，然后改俯卧位。肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱形，向输尿管导管注入生理盐水使肾盂充盈扩张后，再在B超引导下穿刺。于11肋间或12肋缘下腋后线到肩胛线之间区域在B超引导下用18号肾穿刺针向肾结石穿刺，进入肾集合系统后，抽出针芯有尿液流出，证实穿刺成功，引入斑马导丝，用筋膜扩张器沿斑马导丝从F8扩张至F16，F16筋膜扩张器带有相应的Peel-away薄鞘，退出筋膜扩张器后，留下Peel-away薄鞘，在电视监视下沿鞘进Wolf F8/9.8输尿管镜入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下，使手术视野清楚，以双频双脉冲激光击碎结石，大部分结石可碎成粉末状，利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流冲洗出细小碎石，较大的一些碎石用取石钳夹出。如肾铸形结石或肾多发性结石一次不能全部取尽，或取石时出血以致视野不清，则可分次碎石取石，或配合ESWL治疗。碎石后，拔出输尿管导管，顺行插入F5双J管做支架和内引流，放置肾造瘘管接袋，并用丝线缝合固定。肾造瘘管3～10d后拔除，双J管4周后拔除(若有残留结石，则行ESWL或再次行肾造瘘输尿管镜双频双脉冲激光碎石术，待结石取尽或排净后再拔除，拔管时间一般不超过3个月)。如合并肾盂输尿管连接部狭窄，双J管可留置8周。
2 结果
65例中1次碎石成功41例，2次碎石成功11例，3次碎石成功4例，6例结合体外冲击波碎石排净，3例有少量残留结石，结石清除率95.4%，均无严重并发症发生。
3 讨论
由于传统经皮肾穿刺取石术(PCNL)需扩张到F26～34，容易造成肾内血管撕裂而致大出血，特别是对于积水不明显的肾脏更易出血，往往留置造瘘管1周后再行二期取石[1]。近年来，随着泌尿外科微创技术和设备的发展，其并发症相应减少。微创PCNL由于穿刺管径变小(由F26～34 减少至F14～16)，使损伤及出血这两个严重的并发症明显降低。利用纤细灵巧的输尿管镜取代口径粗大的肾镜进行碎石取石操作，一般可以通过单通道对肾盂及大部分肾盏进行观察和碎石取石，减少了创伤，扩大了手术范围(可以同时处理输尿管上段结石及肾盂输尿管连接部狭窄)，对于一次不能取净的结石，可重复取石。
采用B超引导经皮肾穿刺碎石可避免患者及医生被X线照射。选择适当的穿刺点是经皮肾穿刺碎石术的关键。B超引导下选择达到结石最短距离的穿刺路径，选用11肋间或12肋缘下腋后线到肩胛线之间区域，对于多发性结石应选择各部位结石均能兼顾的穿刺路径。要从肾盏穿刺到肾盂，而不要直接穿刺肾盂，以免损伤肾脏动静脉，同时避免放置造瘘管后尿外渗。双频双脉冲激光碎石可将大部分结石击碎成粉末状，利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流即可冲洗出。无法一次性取尽的结石，或输尿管镜无法到达结石部位，或因出血而视野不清，则可分次碎石取石，也可结合ESWL治疗。因ESWL在肾结石治疗的优点是非侵入性和可重复性，可击碎肾脏内任何部位的结石，缺点是碎石速度较慢，碎石效果与结石大小和结石成分密切相关，故这些患者如配合ESWL，可减少穿刺通道和手术次数，减轻患者的痛苦，往往收到良好的效果[2]。
德国WOM公司生产的双频双脉冲 Nd：YAG激光碎石机发出的激光是由1064μm的红外光(占能量80%)和532μm的绿光(占能量20%)两种不同波长的光依各自的频率组成(称之双频)。每次发射的激光能量被设定为120mJ，脉冲宽度为1.2μs。当频率为10Hz时，输出功率也仅为1.2W。其作用机制是经光纤将激光束能量打到结石表面，绿光部分被结石表面吸收，在结石表面形成等离子体，等离子体再吸收不可见红外光后崩裂，产生的冲击波粉碎结石，具有碎石效率高，对组织损伤小、安全、简单的优点[3]。人体正常组织由于不吸引这两种波长的激光，因此不会造成正常泌尿系管壁的损伤。相比之下，钬激光比双频双脉冲激光更容易对组织造成伤害，在较长的脉冲宽度300μs内，钬激光机输出了高能量(200-2000mJ)用于汽化结石，难免直接灼伤尿道上皮的组织[4，5]。双频双脉冲激光能快速高效地将结石粉碎成小颗粒甚至粉末状，较以往气压弹道、液电等碎石方法缩短了手术时间，减轻了患者的痛苦。特别是对于有开放性手术史和反复ESWL后有结石残留或复发的结石，可避免因重复ESWL而造成肾萎缩或再次开放性手术操作困难的风险[1]。因此微创经皮肾穿刺输尿管镜双频双脉冲激光碎石治疗复杂性肾结石具有创伤小、安全、效率高、恢复快、痛苦少的优点，是一种治疗复杂性肾结石的良好方法。
参考文献：
[1] 田凯，柳其中，王宜林，等.经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下钬激光碎石治疗上尿路结石132例[J].中国微创外科杂志，2006,6(1):47-48.
[2] 庞自力，邢毅飞，石理华，等.经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜钬激光碎石结合ESWL治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志，2005,20(7):387-389.
[3] THOMAS Z,JURGEN H，KARI S，et al.Hvitro study concerning the efficiency of the Frequency-Doubled double-Pulse Neodymium：YAG Laser(FREDDY) for lithotripsyofcalculi in the urinary tract[J].Lasers Surg Med,1999,25:38-42.
[4] RAZVI H A,DENSTEDT J D,CHUN S S,et al.Intracorporeal Lithotripsy with the holmium:YAG laser[J].J Urol,1996,156:912.
[5] SMITH J A.Review:tissue effects of laser energy[J]. J Endourol,1993,7:389.
(收稿日期： 2007-08-15)
[责任编辑 王慧瑾 邓德灵], 百拇医药(文 斌 李 刚 王 伟 覃庆平)
关键词：肾结石；经皮肾穿刺取石术；双频双脉冲激光碎石术
中图分类号： R692.4 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1245-02
2005年1月至2007年4月，我院采用微创经皮肾穿刺输尿管镜双频双脉冲激光碎石术治疗复杂性肾结石65例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组65例。男38例，女27例；年龄23～71岁，平均47.5岁。左肾结石36例，右肾结石29例；多发性结石36例，铸形结石29例。12例有肾脏开放性手术史，15例有体外冲击波碎石(ESWL)史，4例并发肾功能不全，术前均经B超和KUB+IVP等检查确诊。
1.2 治疗方法
采用硬膜外麻醉，先截石位患侧逆行插入输尿管导管，然后改俯卧位。肾区腹部下垫一小枕使腰背成低拱形，向输尿管导管注入生理盐水使肾盂充盈扩张后，再在B超引导下穿刺。于11肋间或12肋缘下腋后线到肩胛线之间区域在B超引导下用18号肾穿刺针向肾结石穿刺，进入肾集合系统后，抽出针芯有尿液流出，证实穿刺成功，引入斑马导丝，用筋膜扩张器沿斑马导丝从F8扩张至F16，F16筋膜扩张器带有相应的Peel-away薄鞘，退出筋膜扩张器后，留下Peel-away薄鞘，在电视监视下沿鞘进Wolf F8/9.8输尿管镜入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下，使手术视野清楚，以双频双脉冲激光击碎结石，大部分结石可碎成粉末状，利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流冲洗出细小碎石，较大的一些碎石用取石钳夹出。如肾铸形结石或肾多发性结石一次不能全部取尽，或取石时出血以致视野不清，则可分次碎石取石，或配合ESWL治疗。碎石后，拔出输尿管导管，顺行插入F5双J管做支架和内引流，放置肾造瘘管接袋，并用丝线缝合固定。肾造瘘管3～10d后拔除，双J管4周后拔除(若有残留结石，则行ESWL或再次行肾造瘘输尿管镜双频双脉冲激光碎石术，待结石取尽或排净后再拔除，拔管时间一般不超过3个月)。如合并肾盂输尿管连接部狭窄，双J管可留置8周。
2 结果
65例中1次碎石成功41例，2次碎石成功11例，3次碎石成功4例，6例结合体外冲击波碎石排净，3例有少量残留结石，结石清除率95.4%，均无严重并发症发生。
3 讨论
由于传统经皮肾穿刺取石术(PCNL)需扩张到F26～34，容易造成肾内血管撕裂而致大出血，特别是对于积水不明显的肾脏更易出血，往往留置造瘘管1周后再行二期取石[1]。近年来，随着泌尿外科微创技术和设备的发展，其并发症相应减少。微创PCNL由于穿刺管径变小(由F26～34 减少至F14～16)，使损伤及出血这两个严重的并发症明显降低。利用纤细灵巧的输尿管镜取代口径粗大的肾镜进行碎石取石操作，一般可以通过单通道对肾盂及大部分肾盏进行观察和碎石取石，减少了创伤，扩大了手术范围(可以同时处理输尿管上段结石及肾盂输尿管连接部狭窄)，对于一次不能取净的结石，可重复取石。
采用B超引导经皮肾穿刺碎石可避免患者及医生被X线照射。选择适当的穿刺点是经皮肾穿刺碎石术的关键。B超引导下选择达到结石最短距离的穿刺路径，选用11肋间或12肋缘下腋后线到肩胛线之间区域，对于多发性结石应选择各部位结石均能兼顾的穿刺路径。要从肾盏穿刺到肾盂，而不要直接穿刺肾盂，以免损伤肾脏动静脉，同时避免放置造瘘管后尿外渗。双频双脉冲激光碎石可将大部分结石击碎成粉末状，利用灌注泵和逆行导管的高压脉冲水流即可冲洗出。无法一次性取尽的结石，或输尿管镜无法到达结石部位，或因出血而视野不清，则可分次碎石取石，也可结合ESWL治疗。因ESWL在肾结石治疗的优点是非侵入性和可重复性，可击碎肾脏内任何部位的结石，缺点是碎石速度较慢，碎石效果与结石大小和结石成分密切相关，故这些患者如配合ESWL，可减少穿刺通道和手术次数，减轻患者的痛苦，往往收到良好的效果[2]。
德国WOM公司生产的双频双脉冲 Nd：YAG激光碎石机发出的激光是由1064μm的红外光(占能量80%)和532μm的绿光(占能量20%)两种不同波长的光依各自的频率组成(称之双频)。每次发射的激光能量被设定为120mJ，脉冲宽度为1.2μs。当频率为10Hz时，输出功率也仅为1.2W。其作用机制是经光纤将激光束能量打到结石表面，绿光部分被结石表面吸收，在结石表面形成等离子体，等离子体再吸收不可见红外光后崩裂，产生的冲击波粉碎结石，具有碎石效率高，对组织损伤小、安全、简单的优点[3]。人体正常组织由于不吸引这两种波长的激光，因此不会造成正常泌尿系管壁的损伤。相比之下，钬激光比双频双脉冲激光更容易对组织造成伤害，在较长的脉冲宽度300μs内，钬激光机输出了高能量(200-2000mJ)用于汽化结石，难免直接灼伤尿道上皮的组织[4，5]。双频双脉冲激光能快速高效地将结石粉碎成小颗粒甚至粉末状，较以往气压弹道、液电等碎石方法缩短了手术时间，减轻了患者的痛苦。特别是对于有开放性手术史和反复ESWL后有结石残留或复发的结石，可避免因重复ESWL而造成肾萎缩或再次开放性手术操作困难的风险[1]。因此微创经皮肾穿刺输尿管镜双频双脉冲激光碎石治疗复杂性肾结石具有创伤小、安全、效率高、恢复快、痛苦少的优点，是一种治疗复杂性肾结石的良好方法。
参考文献：
[1] 田凯，柳其中，王宜林，等.经皮肾穿刺造瘘输尿管镜下钬激光碎石治疗上尿路结石132例[J].中国微创外科杂志，2006,6(1):47-48.
[2] 庞自力，邢毅飞，石理华，等.经皮肾穿刺微造瘘输尿管镜钬激光碎石结合ESWL治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志，2005,20(7):387-389.
[3] THOMAS Z,JURGEN H，KARI S，et al.Hvitro study concerning the efficiency of the Frequency-Doubled double-Pulse Neodymium：YAG Laser(FREDDY) for lithotripsyofcalculi in the urinary tract[J].Lasers Surg Med,1999,25:38-42.
[4] RAZVI H A,DENSTEDT J D,CHUN S S,et al.Intracorporeal Lithotripsy with the holmium:YAG laser[J].J Urol,1996,156:912.
[5] SMITH J A.Review:tissue effects of laser energy[J]. J Endourol,1993,7:389.
(收稿日期： 2007-08-15)
[责任编辑 王慧瑾 邓德灵], 百拇医药(文 斌 李 刚 王 伟 覃庆平)