下腹部小切口精索内静脉高位结扎术100例报告
关键词：精索静脉；小切口；结扎术
中图分类号： R697.24 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1317-02
精索静脉曲张是青年男性的常见病，也是导致男性不育的重要原因，男性不育者中25%~40%可能由此引起。1999年5月至2006年10月，笔者对100例精索静脉曲张采用下腹部小切口精索内静脉高位结扎术，取得较好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组左侧精索静脉曲张100例，年龄为18~35岁(平均25岁)。I度曲张10例，Ⅱ度曲张为30例，Ⅲ度曲张60例，其中经腹股沟切口行精索静脉高位结扎后复发2例，睾丸或阴囊内胀痛不适者82例。未婚21例，已婚79例，其中婚后2年以上不育14例，其精子密度(3.3±1.2)×1010/L,精子活率(28±8)%。
, 百拇医药
1.2 手术方式
硬膜外麻醉，取平卧位，常规消毒、铺巾。在腹股沟韧带中点上两横指处为起点(即内环口处)，脐与髂前上棘连线中上1/3交界点为终点，两点连线为切口，长约3.5cm，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱，钝分腹内斜肌及腹横肌。右食指探入腹膜外间隙，并向内后方潜行分离，甲状腺拉钩将分离的腹膜牵向内上方，暴露腹膜后间隙，由外向内寻找曲张的精索内静脉，精索内静脉常有一层疏松的结缔组织包绕，贴于后腹膜表面，于腹膜后脂肪中找出精索内静脉，轻轻牵拉睾丸再次证实精索静脉，一般为1~2根。分离精索内静脉时，注意勿损伤伴行的精索内动脉。钳夹切断精索内静脉，并将其一段切除，以4号丝线双重结扎两断端，创窝不置引流物，切口常规缝合。
2 结果
手术时间15~30min,平均为22 min，术中无明显出血，腹膜后精索静脉为1支者82例，2支者为18例，100例均痊愈出院，平均住院为6d(术后7d门诊拆线)。术后睾丸胀痛或阴囊内胀痛不适症状消失92例，症状明显减轻8例。14例不育者精子密度明显提高，平均为(4.5±1.3)×1010/L。与术前相比P<0.05；精子活率明显改善(49±12)%，与术前相比P<0.05，其中使女方受孕8例(8/14)。
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3 讨论
3.1 精索静脉曲张是由于精索静脉蔓状丛伸长迂曲扩张而起的一系列临床症状的疾病，本病多见于18~30岁青年男子[1]，左侧多于右侧，经精索静脉造影证实，精索静脉曲张左侧高达80%~98%，左侧精索静脉曲张明显多于右侧，这与下列因素有关：①左侧精索静脉行程长，成直角注入左肾静脉；②左精索静脉位于肠系膜上动脉与腹主脉之间，动脉搏动妨碍其回流；③乙状结肠的压迫；④左精索静脉瓣膜机能不全[2]。
3.2 精索静脉解剖：来自睾丸和附睾的静脉组成精索静脉丛，经腹股沟管皮下环进入腹股沟区汇集成3~4条静脉，再经内环口入腹膜后汇成1~2条精索内静脉，最后右侧精索内静脉斜行进入下腔腔静脉，左侧呈直角进入左肾静脉。精索内动脉伴行于精索内静脉，血管周围常有一层疏松的结缔组织包绕。本组100例中，腹膜后出现1支曲张静脉82例(82%)，2支曲张静脉18例(18%)。腹膜后精索静脉越向上分支越少，故经腹膜后途经不易漏扎，术后复发少，更适合于经腹股沟切口结扎术后复发的病例。
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3.3 腹膜后精索静脉高位结扎术的特点：传统的经腹股沟切口容易损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经，容易诱发腹股沟疝，此处精索内静脉分支较多，极易被漏扎或误扎精索内动脉，引起精索内静脉曲张复发或睾丸萎缩。下腹部斜小切口不损伤肌肉及腹外、内斜肌，腱膜、血管、神经无损害，无切口疝的发生，手术简单，术中出血少，操作时间短。本组切口约3.0cm，术中均无需止血。睾丸除有精索内动脉血液供应外，尚接受丰富的输精管动脉及提睾肌动脉血液供应，即使在腹膜后误扎精索内动脉，亦不至于导致睾丸血供障碍或睾丸萎缩。
3.4 手术注意点：此术式宜作硬膜外麻，此时腹肌松弛，便于牵拉小切口，以暴露腹膜后的组织结构，在腹膜后寻找曲张的静脉较易损伤腹膜，应小心钝性分离，如误伤腹膜应及时修补。精索外静脉是一支主要的侧支循环，即使有扩张亦不能结扎，否则会导致睾丸肿痛，最后致使睾丸萎缩，与精索内静脉伴行的精索内动脉应尽量地辨别保留[3]。
总之，下腹部小切口经腹膜后精索静脉高位结扎术有创伤小、出血少、并发症及术后复发少、恢复快等优点，在防止睾丸萎缩，提高精子密度与活力，减轻症状，降低精索静脉曲张患者的不育症方面为一种简便有效的方法，可以在临床推广应用。
参考文献：
[1] 王琦.王琦男科学[M].郑州:河南科学技术出版社,1997:609-613.
[2] 梅骅.泌尿外科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1996:711-715.
[3] 郭应禄. 临床与男科学[M]. 武汉:湖北科学技术出版社,1996:404-422.
(收稿日期： 2007-02-20)
[责任编辑 王慧瑾 高莉丽], 百拇医药(戴永雄 刘 伟 叶梓惠)
中图分类号： R697.24 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1317-02
精索静脉曲张是青年男性的常见病，也是导致男性不育的重要原因，男性不育者中25%~40%可能由此引起。1999年5月至2006年10月，笔者对100例精索静脉曲张采用下腹部小切口精索内静脉高位结扎术，取得较好的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组左侧精索静脉曲张100例，年龄为18~35岁(平均25岁)。I度曲张10例，Ⅱ度曲张为30例，Ⅲ度曲张60例，其中经腹股沟切口行精索静脉高位结扎后复发2例，睾丸或阴囊内胀痛不适者82例。未婚21例，已婚79例，其中婚后2年以上不育14例，其精子密度(3.3±1.2)×1010/L,精子活率(28±8)%。
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1.2 手术方式
硬膜外麻醉，取平卧位，常规消毒、铺巾。在腹股沟韧带中点上两横指处为起点(即内环口处)，脐与髂前上棘连线中上1/3交界点为终点，两点连线为切口，长约3.5cm，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱，钝分腹内斜肌及腹横肌。右食指探入腹膜外间隙，并向内后方潜行分离，甲状腺拉钩将分离的腹膜牵向内上方，暴露腹膜后间隙，由外向内寻找曲张的精索内静脉，精索内静脉常有一层疏松的结缔组织包绕，贴于后腹膜表面，于腹膜后脂肪中找出精索内静脉，轻轻牵拉睾丸再次证实精索静脉，一般为1~2根。分离精索内静脉时，注意勿损伤伴行的精索内动脉。钳夹切断精索内静脉，并将其一段切除，以4号丝线双重结扎两断端，创窝不置引流物，切口常规缝合。
2 结果
手术时间15~30min,平均为22 min，术中无明显出血，腹膜后精索静脉为1支者82例，2支者为18例，100例均痊愈出院，平均住院为6d(术后7d门诊拆线)。术后睾丸胀痛或阴囊内胀痛不适症状消失92例，症状明显减轻8例。14例不育者精子密度明显提高，平均为(4.5±1.3)×1010/L。与术前相比P<0.05；精子活率明显改善(49±12)%，与术前相比P<0.05，其中使女方受孕8例(8/14)。
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3 讨论
3.1 精索静脉曲张是由于精索静脉蔓状丛伸长迂曲扩张而起的一系列临床症状的疾病，本病多见于18~30岁青年男子[1]，左侧多于右侧，经精索静脉造影证实，精索静脉曲张左侧高达80%~98%，左侧精索静脉曲张明显多于右侧，这与下列因素有关：①左侧精索静脉行程长，成直角注入左肾静脉；②左精索静脉位于肠系膜上动脉与腹主脉之间，动脉搏动妨碍其回流；③乙状结肠的压迫；④左精索静脉瓣膜机能不全[2]。
3.2 精索静脉解剖：来自睾丸和附睾的静脉组成精索静脉丛，经腹股沟管皮下环进入腹股沟区汇集成3~4条静脉，再经内环口入腹膜后汇成1~2条精索内静脉，最后右侧精索内静脉斜行进入下腔腔静脉，左侧呈直角进入左肾静脉。精索内动脉伴行于精索内静脉，血管周围常有一层疏松的结缔组织包绕。本组100例中，腹膜后出现1支曲张静脉82例(82%)，2支曲张静脉18例(18%)。腹膜后精索静脉越向上分支越少，故经腹膜后途经不易漏扎，术后复发少，更适合于经腹股沟切口结扎术后复发的病例。
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3.3 腹膜后精索静脉高位结扎术的特点：传统的经腹股沟切口容易损伤髂腹下神经及髂腹股沟神经，容易诱发腹股沟疝，此处精索内静脉分支较多，极易被漏扎或误扎精索内动脉，引起精索内静脉曲张复发或睾丸萎缩。下腹部斜小切口不损伤肌肉及腹外、内斜肌，腱膜、血管、神经无损害，无切口疝的发生，手术简单，术中出血少，操作时间短。本组切口约3.0cm，术中均无需止血。睾丸除有精索内动脉血液供应外，尚接受丰富的输精管动脉及提睾肌动脉血液供应，即使在腹膜后误扎精索内动脉，亦不至于导致睾丸血供障碍或睾丸萎缩。
3.4 手术注意点：此术式宜作硬膜外麻，此时腹肌松弛，便于牵拉小切口，以暴露腹膜后的组织结构，在腹膜后寻找曲张的静脉较易损伤腹膜，应小心钝性分离，如误伤腹膜应及时修补。精索外静脉是一支主要的侧支循环，即使有扩张亦不能结扎，否则会导致睾丸肿痛，最后致使睾丸萎缩，与精索内静脉伴行的精索内动脉应尽量地辨别保留[3]。
总之，下腹部小切口经腹膜后精索静脉高位结扎术有创伤小、出血少、并发症及术后复发少、恢复快等优点，在防止睾丸萎缩，提高精子密度与活力，减轻症状，降低精索静脉曲张患者的不育症方面为一种简便有效的方法，可以在临床推广应用。
参考文献：
[1] 王琦.王琦男科学[M].郑州:河南科学技术出版社,1997:609-613.
[2] 梅骅.泌尿外科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1996:711-715.
[3] 郭应禄. 临床与男科学[M]. 武汉:湖北科学技术出版社,1996:404-422.
(收稿日期： 2007-02-20)
[责任编辑 王慧瑾 高莉丽], 百拇医药(戴永雄 刘 伟 叶梓惠)