49例急性肺栓塞临床分析
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摘要： 目的:分析急性肺栓塞的发病特点，观察抗凝、溶栓及介入等方法对急性肺栓塞的近期 疗效。方法:对2003年1月至2007年9月确诊的49 例患者的临床情况进行分析。并对其中2 0 例患者进行静脉溶栓并抗凝治疗，17例单纯抗凝治疗，12例行介入治疗。根据症状、血气 分析等评价治疗效果。结果:本组易患因素以下肢深静脉血栓为首位，呼吸困难是最常见的 症状。溶栓治疗24h后临床症状明显改善，动脉氧分压(PaO2) 明显升高。介入治疗可 迅速降低肺动脉压，缓解症状。结论:应进一步提高对肺栓塞的认识，减少误诊率;积极去除 可变的易患因素，对有溶栓指征的患者应尽早溶栓，有条件者可行介入治疗。
关键词：急性肺栓塞;溶栓治疗;抗凝治疗;介入治疗
中图分类号： R563.4 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0452-02
急性肺栓塞(Acute pulmonary embolism，APE) 是内源性(血栓) 或外源性栓子(新生物细胞 、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒等) 堵塞肺动脉或其分支引起急性肺循环障碍的临床 综合征，其中90%的栓子是血栓性质，也称肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE )。APE临床上并不少见，可见于临床内、外、妇产、肿瘤等多科疾病，但由于该病的临床表 现差异较大，不典型临床表现较多，以及对APE 的认识不足，误诊、漏诊较多，并因治疗不 及时或不规范，而导致APE病死率较高。笔者回顾性分析49例APE患者的临床特点，以期提高 对本病的认识，并加强防治。
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1 临床资料
1.1 病例选择
49例均为本院2003年1月至2007年9月收治的住院患者，48例患者根据 临床表现，经核素肺通气灌注扫描(VPQ)、 螺旋CT、磁共振肺血管造影(MRA)、肺动脉造 影(PAA)确诊[1]，1例外科手术后突发呼吸困难、心脏骤停猝死，患者经尸检证实 。本组49例中，男30例，女19例，年龄30～83岁，平均60.3岁，男∶女=1.58∶1。
1.2 基础疾病
下肢深静脉血栓形成(DVT) 22例(44.9%)，慢性肺原性心脏病14 例(28 .6%)，外科手术后9例(18.4%)，脑卒中病史8例(16.3%)，糖尿病史5 例(10.2%)，恶性肿 瘤8例(16.3%)，吸烟史11例(22.4%)。部分病例无明确原因或诱因。
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1.3 临床表现
主要临床症状与体征见表1。
1.4 实验室检查
血气分析:PaO2≤80mmHg 33 例(67.3%)，PaCO2≤35mmHg 36例(73 .5%)，pH≥7.45 13 例(26.5%) 。血常规白细胞升高≥10×109/L 11例(22.4%)，D2二聚 体测定(凝集法)阳性30例(61.2%)。
1.5 心电图
心电图表现为典型S1QmTm改变11例(22%)，非特异性ST-T改变9例(18%)，心 脏顺钟向转位5 例(10%)，右束支传导阻滞2 例(4%)，肺性P波6例(12%)。
1.6 影像学检查
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X线检查显示肺纹理增多、片状阴影22例，胸腔积液14 例，楔形阴影7例 ，肺动脉段膨出3例。超声心动图显示肺动脉压增高31例(63.3%)，右室扩张21例(42.8%) ，下肢静脉加压超声显示深静脉血栓形成22例。放射性核素肺灌注扫描诊断26例，螺旋CT诊 断 6例，磁共振肺血管成像诊断6例，肺动脉造影12例，均显示肺动脉栓塞。部分病例先后进行 上述两种或两种以上的检查方法诊断。
2 治疗与结果
①静脉溶栓抗凝组: 20例病情较重，病程在2周内患者进行尿激酶(UK)静 脉 溶栓加抗凝治疗，好转19例，24h后临床症状明显改善，动脉氧分压(PaO2) 明显升高。死 亡1例 ，该例患者于溶栓后第2天死于急性心脏骤停。②抗凝组:17例APE患者病情较轻，或病程> 2周者采用肝素+华法林抗凝治疗，好转13 例，死亡4例。③介入治疗组:12例病情危重 者行介入治疗，好转11例，肺动脉压迅速降低，症状缓解。死亡1例，于介入术后当天因 呼吸循环衰竭死亡。
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3 讨论
在西方国家肺栓塞的死亡率占全部死因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗死[2] ，仅美国 每年死于肺栓塞的患者就高达50 000～200 000 人[3]。未经治疗的PE病死率为25 %～30%，而得到及时的诊断与治疗后，病死率下降至2%～8%[4]。因此对APE的及时 诊断和治疗极其重要。
3.1 APE 的危险因素
据文献报道，肺栓塞的发生多与静脉血栓有关，其栓子绝大部分来自下 肢深静脉血栓(DVT)[5]，APE 是DVT最常见也是最主要的并发症，常发生于起病的1 ～2周内。任何使血流瘀滞、静脉血管损伤和高血凝状态的因素，如慢性心肺疾病、长期卧床、 外 科手术或创伤、恶性肿瘤、妊娠等均可诱发DVT，本组49例肺栓塞中共发现DVT22 例，占44. 9%。显示下肢深静脉血栓为主要因素，下肢静脉血栓的检查对诊断肺栓塞十分必要。充分 认识和警惕危险因素的存在有助于肺栓塞的早期发现。对于高危患者应预防性使用抗血栓 药物,并提倡尽可能减少卧床时间，早期下床活动。
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3.2 APE 的临床表现
肺栓塞临床表现多样，差别大，轻者无明确主诉，重者可出现休克，甚至猝死 。多数资料认为具备胸痛、呼吸困难、咯血典型三联征者不足30%[6]，在有症 状的APE患 者中90%以上有劳力性呼吸困难[7]。本组资料仅有不足10%患者表现为三联征，但 几乎都有 呼吸困难。因此，临床上对有“不明原因”的呼吸困难患者，且不能以其他疾病解释时，应 想到肺栓塞可能，及时进行其他各项检查以明确诊断，不能拘泥于是否有典型的三联征。
3.3 APE 的诊断
肺栓塞时心电图、血气分析、D2二聚体测定、超声心动图、床旁X线胸片等基本检查可发现异常但为非特异性，确诊仍需要同位素肺灌注扫描、螺旋CT、磁 共振肺血管造影、肺动脉造影等检查。本组病例经放射性核素肺灌注扫描诊断26例，螺旋CT 诊断6例，磁共振肺血管造影诊断6例，肺动脉造影诊断12例。笔者体会，超声心动图有助于 了解肺血流动力学变化，特别是可观察是否存在右室扩张、肺动脉高压，对于较大面积的肺 栓塞所导致的急性血流动力学障碍以及右心改变具有重要的诊断价值，同时可以排除其他心 血管疾病。具有无创性、可床旁进行、检查用时不长、可重复的优点，尤其对于病情危重不 宜搬动或者不能耐受长时间检查患者更为适用；本组病例中UCG发现右室大，室壁运动异常21例(42.8%)，肺动脉高压31例(63.3%)。肺动脉造影仍为确诊肺栓塞的金标准，对诊断困 难或需施行外科治疗者可行肺动脉造影检查，以便确定栓塞部位和范围，同时也可以进行 介入治疗。
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3.4 APE肺栓塞的治疗
目前的治疗主要有抗凝、溶栓、介入治疗和外科手术等。抗凝治疗 为APE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发。溶栓治疗可迅速溶解肺动 脉内的血栓，迅速纠正急性肺栓塞所致的右心功能不全，降低反复肺栓塞的发生率。溶栓治 疗主要适用于急性大块肺栓塞患者，尤其是存在体循环低血压或急性右心功能不全者[ 1，8] 。介入治疗是用导管、导丝破碎较大的血栓或抽吸取血栓，同时亦可并用局部小剂量溶栓药 ，主要适用于肺动脉主干或主要分支大面积PE 并存在以下情况者:溶栓和抗凝治疗禁忌或无 效，缺乏手术条件。本组12例行肺动脉造影确诊后，同时进行介入治疗，11例肺动脉压迅 速下降，呼吸困难即刻明显缓解，1 例死亡。提示介入治疗效果显著，但属有创技术，有一 定风险[9]，故应严格掌握适应证。
参考文献：
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[2] 程显声，何建国. 肺栓塞的流行病学[J]. 中国循环杂志，1998，13(1 ):65-66.
[3] GIUNTINI C，DI RICCO G，MARINIC C，et al.Pulmonary embolism: Epideiology[J].Chest，1995，107(suppl):3-9.
[4] TASK FORCE ON PULMONARY EMBOLISM，EUROPEAN SOCIETY OF CARDIO LOGY.Guidelineson diagnosis and management of acute Pulmonary embolism[J]. Eur Heart J，200 0，21(16):1301-1336.
[5] 王乐民，魏林. 肺栓塞与深静脉血栓形成[M].北京:人民卫生出版社，2001：10.
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[6] 郭丹杰，胡大一，周伟荣，等.急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨[ J].中华心血管病杂志，2003，31(1):49-51.
[7] 程显声. 肺栓塞的诊断与治疗:提高肺栓塞的诊断意识，减少误漏诊[J ].医师进修杂志，1998，21(1):12-21.
[8] 王辰.肺栓塞[M].北京:人民卫生出版社，2003：294-301.
[9] 梁玉清，李瑞杰.肺栓塞症的现代诊断和治疗策略[J].中国医刊 ，2005，40(2)：30-31.
(收稿日期： 2008-03-08)
[责任编辑 高莉丽 邓德灵], 百拇医药(潘华福 吴容展 岳锦明)