绝经后阴道出血病因研究(1)
关键词：绝经；阴道出血；病因
中图分类号： R711.51 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2008)05-1037-03
绝经后出血(PMB)是指自然闭经12个月以上发生的阴道流血。 是绝经期妇女常见症状之一，也是子宫肿瘤的危险信号。PMB阴道不规则出血，淋漓出血、 血性白带、接触性出血，少数患者出血量较大，似月经量，阵发性，逐渐增多。发生时间： 绝经 后1～5年，占42.7%(47/110)；绝经6～9年，占25.5%(28/110)；10年以上，占31.8%( 35/110)[1]。
PMB多来源于宫腔、宫颈、阴道，少数可来源于卵巢、输卵管和外阴。其病因复杂，按疾病 性质可分为非器质性疾病、良性病变和恶性肿瘤三大类。钱洪浪等报道[2]在1265 例PMB患 者中，非器质性病变574例，占45.4%，为首位原因，良性病变420例，占33.2%，为第二位原 因，恶性病变271例，占21.4%，为第三位原因。
, 百拇医药
1 非器质性病变
非器质性病变引起的PMB约占1/3～2/5，除少数外伤及全身因素外，绝大多数为分泌因素所 致子宫内膜病变，一般发病年龄较早，绝大多数在绝经5年之内，出血至初诊时间亦短 [3]。
1.1 内分泌因素
其中以功能性子宫内膜增生改变为主。陶雯琪等报告[4]414例PMB， 非器质 性病变218例，占52.65%，其中增生型子宫内膜118例，占28.5%，增生过长内膜68例，占16. 42%，萎缩型内膜19例，占4.59%，分泌期内膜13例，占3.14%。李梅报告[5]在486 例PMB中因 内分泌因素108例，占22.02%，其中增生型子宫内膜79例，占73.15%，分泌型子宫内膜5例， 占4.63%，萎缩型子宫内膜24例，占18.52%，复杂型增生内膜4例，占3.20%。
绝经后卵巢功能逐渐衰竭至停止的过程，绝经后内膜仍有相当长的时期受雌激素的刺激。同时绝经初期妇女体内FSH升高，刺激卵巢皮质中间细胞增生，分泌雌激素。另外 绝经后如女性卵巢和肾上腺皮质仍分泌雄激素，经外周转化为雌酮，对子宫内膜有累积作用 ，无拮抗的雌激素作用于内膜，孕激素不足，可使子宫内膜增生，甚至增生过长状态，一旦 激素水平波动时即发生内膜不规则剥脱出血[6]。随着年龄的增长分泌期内膜先消 失，接着增生及增生过长的内膜逐渐减少，萎缩型内膜逐渐增加[7]。萎缩的子宫 内膜腺体的腺管变细，管口堵塞形成腺体囊肿，囊壁破裂导致静脉破裂而出血[6] 。
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绝经后妇女短期使用HRT以减轻雌激素缺乏的不适症状，但长期使用不当，也可导致内膜增 生甚至增生过长引起出血。
1.2 全身因素
随着社会进步，人类寿命延长，老年人疾病也相对增多，同样绝经后妇女患 病率也随之增加。绝经后妇女因全身疾病，因素也可导致PMB。①严重的血液病，全身凝 血机制障碍。②高血压疾病，因高血压未得到有效控制，脉管逐渐变细、硬化、痉挛而 出现缺血缺氧，血管又进一步加重受损乃至破裂出血[8]。③有肝脏疾病的妇女雌 激素不能很好更活，故雌激素增加。④肥胖妇女脂肪多，转化为E1也多。⑤绝经后妇女出现 一度紧张时肾上腺皮质功能旺盛，雄烯二酮增多，转化雌激素亦增多[3]。
1.3 宫内节育器
IUD也是PMB常见的原因之一。绝经后久置不取，因子宫萎缩，宫腔变小， 使原来位置的IUD错位。另外IUD本身也可致非特异性子宫内膜炎而出血。据报道PMB因IUD所 致出血占13.7%(13/110)[1]。
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2 良性病变
良性病变中炎症性病最为常见，其次为良性占位性病变。
2.1 生殖性炎性病变
生殖器炎性病变是PMB的又一主要原因，最常见有老年性阴道炎、宫颈炎、内膜炎等。钱洪 浪报道[2]420例良性病变中。炎症性疾病212例，占50.5%，丁岩等[9]报道PMB380例， 良性疾病203例，占53.42%，以宫颈炎，宫颈息肉为主共123例，占60.59%，李梅统计 [5]在4 86例PMB中，生殖器炎症280例，占57.60%，其中老年性阴道炎182例，占65%，宫颈炎48例， 占17.1%，子宫内膜炎27例，占9.6%，其他炎症23例，占7.3%。
绝经后妇女因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖源减 少，阴道内pH值增高，局部抵抗力下降，致病菌容易入侵繁殖引起炎症，而使阴道粘膜充血 、出血或浅表溃疡出血[10]。
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慢性宫颈炎中以宫颈息肉，宫颈管炎与PMB关系更密切。绝经后妇女因雌激素水平下降，宫 颈一般萎缩，但慢性炎症长期刺激，可使宫颈管局部粘膜增生，若增生的粘膜逐渐自基底部 向宫颈外口突出，便形成息肉[11]。
子宫内膜同阴道壁一样，因雌激素水平低下，子宫内膜萎缩变薄，局部抵抗力降低。同时宫 颈管无粘液堵塞，不能防御上行感染，故易受细菌感染，使浅表毛细血管破裂出血。严重时 局部有溃疡形成，往往因引流不畅而导致宫腔积脓[12]。
2.2 良性占位性病变
PMB的另一主要原因是宫腔内良性占位性病变，其中的子宫内膜息肉， 子宫粘膜下肌瘤多见，据报道[12]子宫内膜息肉占17.8%(38/213)，粘膜下肌瘤 占9.8%(21/213)。
绝经后卵巢虽不再分泌雌激素，但肾上腺素分泌的雄烯二酮仍可在脂肪或肝内转化生成雌 激素，刺激子宫内膜形成息肉，肌瘤甚至恶变[13]。
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良性占位性瘤变所致PMB中，子宫肌瘤、良性卵巢肿瘤也常见，钱洪浪等报道[2]良 性肿瘤6 1例，占14.5%，其中子宫肌瘤21例，卵巢良性肿瘤24例，宫颈及子宫内膜腺纤维14例，其他 少见肿瘤2例。
子宫肌瘤一般在绝经前诊断，于绝经后自然缩小。但因无抵抗的雌激素长期刺激，因大小位 置不同可引起出血。
2.3 性传播性疾病
绝经后妇女性传播性疾病也不可忽视，如尖锐湿疣也可引起PMB，钱洪浪等统计[2] 在炎症性疾病引起PMB中，生殖道湿疣12例，占5.7%(12/212)。
3 恶性肿瘤
PMB的第三大原因是恶性肿瘤。其中子宫内膜癌为首位，其次是宫颈癌及 卵巢癌。据报道生殖器官恶性肿瘤所致的PMB为11%～17%。钱洪浪等报道[2]1265例 PMB中恶性肿瘤271例，占21.4%。其中子宫内膜癌160例，占59.0%，宫颈癌89例，占32.8%， 卵巢恶性肿瘤12例，占4.4%，输卵管癌3例，占1.1%。其他罕见恶性肿瘤7例，占2.6% ，随着 人们对肿瘤认识为提高和及时的普查普治，由生殖器恶性肿瘤所致的PMB构形比有所下降， 据王致等报道[14]其发生率为7.81%(15/192)。
, 百拇医药
PMB恶性病变的发生与绝经年限呈正相关，年龄越大，绝经年限越长，出血时间越长，恶性 肿瘤的发生率就越高[2]。陈翔英报道[15]恶性肿瘤发生的时间即绝经5年 以内发生的仅5.6%，绝经25年以上发生率达33.3%，其发生常与绝经的年龄无关。
3.1 子宫内膜癌是女性生殖器最常见的恶性肿瘤
15%～21%的子宫内膜癌患者表现为PMB[16]。吴鸣等研究[17] ，PMB的患者，仅有8.1%的患者(32/384)有患子宫内膜癌的可能。目前认为，子宫内膜癌的发生可能与年龄、体重过重、未孕、绝经较晚等糖尿病、高血压、 子宫内膜增厚等因素有关[18]。但吴鸣等为了更好地明确子宫内膜癌的高危因素， 将以上因 素进行了多因素分析。结果发现，仅有子宫内膜的厚度与子宫内膜癌的发生密切相关，并提 示对于B超分析检测子宫内膜厚度<5mm的绝经后患者，发生子宫内膜癌的几率为0[17 ]。, 百拇医药(曾永群)
中图分类号： R711.51 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2008)05-1037-03
绝经后出血(PMB)是指自然闭经12个月以上发生的阴道流血。 是绝经期妇女常见症状之一，也是子宫肿瘤的危险信号。PMB阴道不规则出血，淋漓出血、 血性白带、接触性出血，少数患者出血量较大，似月经量，阵发性，逐渐增多。发生时间： 绝经 后1～5年，占42.7%(47/110)；绝经6～9年，占25.5%(28/110)；10年以上，占31.8%( 35/110)[1]。
PMB多来源于宫腔、宫颈、阴道，少数可来源于卵巢、输卵管和外阴。其病因复杂，按疾病 性质可分为非器质性疾病、良性病变和恶性肿瘤三大类。钱洪浪等报道[2]在1265 例PMB患 者中，非器质性病变574例，占45.4%，为首位原因，良性病变420例，占33.2%，为第二位原 因，恶性病变271例，占21.4%，为第三位原因。
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1 非器质性病变
非器质性病变引起的PMB约占1/3～2/5，除少数外伤及全身因素外，绝大多数为分泌因素所 致子宫内膜病变，一般发病年龄较早，绝大多数在绝经5年之内，出血至初诊时间亦短 [3]。
1.1 内分泌因素
其中以功能性子宫内膜增生改变为主。陶雯琪等报告[4]414例PMB， 非器质 性病变218例，占52.65%，其中增生型子宫内膜118例，占28.5%，增生过长内膜68例，占16. 42%，萎缩型内膜19例，占4.59%，分泌期内膜13例，占3.14%。李梅报告[5]在486 例PMB中因 内分泌因素108例，占22.02%，其中增生型子宫内膜79例，占73.15%，分泌型子宫内膜5例， 占4.63%，萎缩型子宫内膜24例，占18.52%，复杂型增生内膜4例，占3.20%。
绝经后卵巢功能逐渐衰竭至停止的过程，绝经后内膜仍有相当长的时期受雌激素的刺激。同时绝经初期妇女体内FSH升高，刺激卵巢皮质中间细胞增生，分泌雌激素。另外 绝经后如女性卵巢和肾上腺皮质仍分泌雄激素，经外周转化为雌酮，对子宫内膜有累积作用 ，无拮抗的雌激素作用于内膜，孕激素不足，可使子宫内膜增生，甚至增生过长状态，一旦 激素水平波动时即发生内膜不规则剥脱出血[6]。随着年龄的增长分泌期内膜先消 失，接着增生及增生过长的内膜逐渐减少，萎缩型内膜逐渐增加[7]。萎缩的子宫 内膜腺体的腺管变细，管口堵塞形成腺体囊肿，囊壁破裂导致静脉破裂而出血[6] 。
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绝经后妇女短期使用HRT以减轻雌激素缺乏的不适症状，但长期使用不当，也可导致内膜增 生甚至增生过长引起出血。
1.2 全身因素
随着社会进步，人类寿命延长，老年人疾病也相对增多，同样绝经后妇女患 病率也随之增加。绝经后妇女因全身疾病，因素也可导致PMB。①严重的血液病，全身凝 血机制障碍。②高血压疾病，因高血压未得到有效控制，脉管逐渐变细、硬化、痉挛而 出现缺血缺氧，血管又进一步加重受损乃至破裂出血[8]。③有肝脏疾病的妇女雌 激素不能很好更活，故雌激素增加。④肥胖妇女脂肪多，转化为E1也多。⑤绝经后妇女出现 一度紧张时肾上腺皮质功能旺盛，雄烯二酮增多，转化雌激素亦增多[3]。
1.3 宫内节育器
IUD也是PMB常见的原因之一。绝经后久置不取，因子宫萎缩，宫腔变小， 使原来位置的IUD错位。另外IUD本身也可致非特异性子宫内膜炎而出血。据报道PMB因IUD所 致出血占13.7%(13/110)[1]。
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2 良性病变
良性病变中炎症性病最为常见，其次为良性占位性病变。
2.1 生殖性炎性病变
生殖器炎性病变是PMB的又一主要原因，最常见有老年性阴道炎、宫颈炎、内膜炎等。钱洪 浪报道[2]420例良性病变中。炎症性疾病212例，占50.5%，丁岩等[9]报道PMB380例， 良性疾病203例，占53.42%，以宫颈炎，宫颈息肉为主共123例，占60.59%，李梅统计 [5]在4 86例PMB中，生殖器炎症280例，占57.60%，其中老年性阴道炎182例，占65%，宫颈炎48例， 占17.1%，子宫内膜炎27例，占9.6%，其他炎症23例，占7.3%。
绝经后妇女因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖源减 少，阴道内pH值增高，局部抵抗力下降，致病菌容易入侵繁殖引起炎症，而使阴道粘膜充血 、出血或浅表溃疡出血[10]。
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慢性宫颈炎中以宫颈息肉，宫颈管炎与PMB关系更密切。绝经后妇女因雌激素水平下降，宫 颈一般萎缩，但慢性炎症长期刺激，可使宫颈管局部粘膜增生，若增生的粘膜逐渐自基底部 向宫颈外口突出，便形成息肉[11]。
子宫内膜同阴道壁一样，因雌激素水平低下，子宫内膜萎缩变薄，局部抵抗力降低。同时宫 颈管无粘液堵塞，不能防御上行感染，故易受细菌感染，使浅表毛细血管破裂出血。严重时 局部有溃疡形成，往往因引流不畅而导致宫腔积脓[12]。
2.2 良性占位性病变
PMB的另一主要原因是宫腔内良性占位性病变，其中的子宫内膜息肉， 子宫粘膜下肌瘤多见，据报道[12]子宫内膜息肉占17.8%(38/213)，粘膜下肌瘤 占9.8%(21/213)。
绝经后卵巢虽不再分泌雌激素，但肾上腺素分泌的雄烯二酮仍可在脂肪或肝内转化生成雌 激素，刺激子宫内膜形成息肉，肌瘤甚至恶变[13]。
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良性占位性瘤变所致PMB中，子宫肌瘤、良性卵巢肿瘤也常见，钱洪浪等报道[2]良 性肿瘤6 1例，占14.5%，其中子宫肌瘤21例，卵巢良性肿瘤24例，宫颈及子宫内膜腺纤维14例，其他 少见肿瘤2例。
子宫肌瘤一般在绝经前诊断，于绝经后自然缩小。但因无抵抗的雌激素长期刺激，因大小位 置不同可引起出血。
2.3 性传播性疾病
绝经后妇女性传播性疾病也不可忽视，如尖锐湿疣也可引起PMB，钱洪浪等统计[2] 在炎症性疾病引起PMB中，生殖道湿疣12例，占5.7%(12/212)。
3 恶性肿瘤
PMB的第三大原因是恶性肿瘤。其中子宫内膜癌为首位，其次是宫颈癌及 卵巢癌。据报道生殖器官恶性肿瘤所致的PMB为11%～17%。钱洪浪等报道[2]1265例 PMB中恶性肿瘤271例，占21.4%。其中子宫内膜癌160例，占59.0%，宫颈癌89例，占32.8%， 卵巢恶性肿瘤12例，占4.4%，输卵管癌3例，占1.1%。其他罕见恶性肿瘤7例，占2.6% ，随着 人们对肿瘤认识为提高和及时的普查普治，由生殖器恶性肿瘤所致的PMB构形比有所下降， 据王致等报道[14]其发生率为7.81%(15/192)。
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PMB恶性病变的发生与绝经年限呈正相关，年龄越大，绝经年限越长，出血时间越长，恶性 肿瘤的发生率就越高[2]。陈翔英报道[15]恶性肿瘤发生的时间即绝经5年 以内发生的仅5.6%，绝经25年以上发生率达33.3%，其发生常与绝经的年龄无关。
3.1 子宫内膜癌是女性生殖器最常见的恶性肿瘤
15%～21%的子宫内膜癌患者表现为PMB[16]。吴鸣等研究[17] ，PMB的患者，仅有8.1%的患者(32/384)有患子宫内膜癌的可能。目前认为，子宫内膜癌的发生可能与年龄、体重过重、未孕、绝经较晚等糖尿病、高血压、 子宫内膜增厚等因素有关[18]。但吴鸣等为了更好地明确子宫内膜癌的高危因素， 将以上因 素进行了多因素分析。结果发现，仅有子宫内膜的厚度与子宫内膜癌的发生密切相关，并提 示对于B超分析检测子宫内膜厚度<5mm的绝经后患者，发生子宫内膜癌的几率为0[17 ]。, 百拇医药(曾永群)