股骨近端髓内钉PFN治疗中老年患者股骨转子间骨折临床疗效观察
摘要：目的：探讨股骨近端髓内钉PFN治疗中老年患者股骨转子间骨折的临床疗效。方法：随访自2009年2月至2011年1月，采用股骨近端髓内钉PFN治疗21例中老年股骨转子间骨折患者，统计手术时间及术中出血量，并采用Harris评分系统评价手术疗效。结果：按Harris髋关节功能评分标准：优17例，良2例，中2例，优良率90.5%。结论：股骨近端髓内钉PFN治疗中老年患者股骨转子间骨折的早期临床疗效满意，但其后期疗效有待进一步随访观察。
关键词：股骨转子间骨折；股骨近端髓内钉
中图分类号：R681.8 文献标识码：A 文章编号：1008-2409(2011)03-0312-03
股骨转子间骨折是一种常见的髋部骨折，多见于老年患者。现大多数学者认为对可以耐受手术治疗的患者应早期行手术处理，以使患者的患肢早期进行功能锻炼，早期恢复患肢功能，争取达到生活自理。PFN是在Gamma钉的基础上改良设计，笔者采用上述方法治疗老年股骨粗隆间骨折21例，现报告如下。
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2009年2月至2011年1月在我院行手术治疗的中老年股骨转子间骨折患者21例，其中病理性骨折病例除外。其中男8例，女13例，年龄58～87岁，平均(75.1±7.3)岁。根据Evans—Jensen分型IA型2例，IB型1例，ⅡA型2例，ⅡB型11例，Ⅲ型5例。
1.2手术方法
股骨近端髓内钉内固定：在C型臂X线机辅助下牵引复位。透视下确认位置满意后取同侧股骨大粗隆近端小切口，自股骨大粗隆顶点旋入克氏针。透视下确认其位于髓腔中央，置入保护套筒，用阶梯钻扩髓至股骨近端为17 mm。打人髓内钉。校正股骨前倾角，先旋人防旋钉，再置入股骨颈螺钉，使其位于股骨头软骨下15mm，连接远端瞄准器，分别旋人2枚锁钉。
, 百拇医药 1.3随访评分标准
主要依据Harris评分标准(1969年)，将其10项内容分为：关节活动度、功能、疼痛、行走4个方面进行评定。关节活动度评分包括活动度项目，共5分；功能评分包括穿鞋袜、乘交通工具、坐椅子、爬楼梯、关节畸形五个项目，共18分；疼痛评分包括Harris评分中的疼痛项日，共44分；行走评分包括行走距离、行走辅助、跛行三个项目，共33分。
2结果
手术时间43～78 min，平均50.3min；术中出血量60～220ml，平均110.5 ml。21例随访6～18个月，平均10.8个月，骨折全部愈合，愈合时间10～14周，平均11周。按Harris髋关节功能评分标准：优17例，良2例，中2例，优良率90.5%。无1例发生感染、脂肪栓塞、继发性股骨干骨折、下肢深静脉栓塞、死亡等并发症。
3讨论
, 百拇医药
3.1PFN的生物力学特性
PFN内固定力矩短于DHS，因而抗弯性更强，它的生物力学特性PFN是1996年AO在Gamma钉的基础上发展而来的髓内固定系统，PFN抗弯性较其他内固定系统更强这种特点使它更适合用于不稳定型转子间骨折。与髓外的系统相比具有增加了防旋转的能力，同时还具有力臂短的特点，抗压及抗拉能力有较大的提高。传统的钢板螺钉固定易出现螺钉折断或排异退出、松动现象，且对于年龄较大伴有不同程度骨质疏松的患者，内固定股骨颈的螺钉更易导致松质被骨切割的现象，并在术后早期进行患肢功能锻炼活动中发生内固定的股骨颈螺钉穿透股骨头软骨面，进入关节内，导致关节功能障碍、患肢疼痛、内固定失败等并发症发生。因为髓外钢板较髓内钉固定牢固性差，且PFN减小了力臂，缩短了力矩，从而更适应股骨转子间各种类型的骨折，当其应用在不稳定类型的股骨转子间骨折时，固定更牢靠，且在旋转抗旋能力方面更强，能有效控制患肢短缩；由于股骨距承受的应压力接近为零，有效地克服了转子间因有可能为粉碎性骨折，局部缺少支撑点的力学缺陷，特别是对同时存在骨质疏松的老年人，PFN髓内系统在早期负重和活动时不容易退出，符合生物力学的要求；可早期下床渐进性负重活动，进行患肢功能锻炼，使髋内翻发生率降低，进而使患肢髋关节功能得到改善，使褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症得到减少，病死率降低；增强了患者生活自理能力，提高了患者的牛活质量，尤其对合并有转子间粉碎性骨折的类型，不易导致骨折出现塌陷，肢体缩短。从本研究中得知，PFN内固定是目前治疗各种类型股骨转子间骨折较好的方法之一，具有髓内穿钉，固定牢固，闭合复位的优点。
, 百拇医药
3.2内固定物的选择
按AO/ASIF分类，把股骨转子间骨折分为A1型、A2型和A3型3个类型。A1型为稳定性的股骨转子间骨折，A2型、A3型为不稳定性的股骨转子间骨折。将股骨转子间骨折进行分类，其临床意义在于，A2型、A3型不稳定性的股骨转子间骨折髋内翻的发生率要高于A1型稳定性的股骨转子间骨折。有学者进行研究证明，DHS内固定系统虽然结构牢固且有动静加压作用，但它对抗旋转作用则无明显效果。DHS内固定系统治疗A2型、A3型不稳定骨折失败率较高。Ellis等报道DHS内固定系统治疗A2型、A3型不稳定转子间骨折术后更易出现肢体短缩、螺钉拔出、骨折塌陷、疼痛、患肢功能障碍等并发症，从而导致手术失败，发生几率高达25%。这主要是DHS内固定系统仅固定外侧骨皮质，假设内侧骨皮质不连续，那么更易将应力集中在内侧骨皮质，从而引起内侧骨皮质压缩，使钢板远端的螺钉断裂或拔出以及骨折畸形愈合等现象发生。
PFN髓内固定系统是在伽玛钉基础上发展的骨折内固定系统，它的内固定力矩短于DHS内固定系统，因而抗弯性更强，这种特点使它更适合于不稳定型转子间骨折。在髓内钉内固定系统和髓外钉板内固定系统治疗股骨转子间骨折方面，国外的学者作了多项比较研究，显示在治疗稳定型骨折方面，髓外钉板与髓内钉系统效果相同或略差于后者，髓内钉系统主要被推荐用于转子下骨折、逆转子骨折及病理性骨折和不稳定型转子间骨折。本组病例优良率达90.5%。本内固定系统操作简便，出血量少，不干扰骨折端，不破坏骨折端血液循环，符合BO原理，愈合更快。同时符合生物力学结构，固定更牢固，临床并发症少，风险小。由于坚强的内固定使患者可以早期下床，减少卧床时间，使褥疮和心肺等并发症的发生率大大降低，更适合高龄老年患者。
笔者认为，PFN内固定系统治疗股骨转子间骨折具有以下的优点，可以较早进行患肢功能锻炼，下床活动，从而减少深静脉血栓、褥疮等并发症的发生，利于患者患肢的功能恢复。
[责任编辑： 高莉丽 英文编辑： 郑明慈], 百拇医药(施能槐 朱展标)
关键词：股骨转子间骨折；股骨近端髓内钉
中图分类号：R681.8 文献标识码：A 文章编号：1008-2409(2011)03-0312-03
股骨转子间骨折是一种常见的髋部骨折，多见于老年患者。现大多数学者认为对可以耐受手术治疗的患者应早期行手术处理，以使患者的患肢早期进行功能锻炼，早期恢复患肢功能，争取达到生活自理。PFN是在Gamma钉的基础上改良设计，笔者采用上述方法治疗老年股骨粗隆间骨折21例，现报告如下。
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2009年2月至2011年1月在我院行手术治疗的中老年股骨转子间骨折患者21例，其中病理性骨折病例除外。其中男8例，女13例，年龄58～87岁，平均(75.1±7.3)岁。根据Evans—Jensen分型IA型2例，IB型1例，ⅡA型2例，ⅡB型11例，Ⅲ型5例。
1.2手术方法
股骨近端髓内钉内固定：在C型臂X线机辅助下牵引复位。透视下确认位置满意后取同侧股骨大粗隆近端小切口，自股骨大粗隆顶点旋入克氏针。透视下确认其位于髓腔中央，置入保护套筒，用阶梯钻扩髓至股骨近端为17 mm。打人髓内钉。校正股骨前倾角，先旋人防旋钉，再置入股骨颈螺钉，使其位于股骨头软骨下15mm，连接远端瞄准器，分别旋人2枚锁钉。
, 百拇医药 1.3随访评分标准
主要依据Harris评分标准(1969年)，将其10项内容分为：关节活动度、功能、疼痛、行走4个方面进行评定。关节活动度评分包括活动度项目，共5分；功能评分包括穿鞋袜、乘交通工具、坐椅子、爬楼梯、关节畸形五个项目，共18分；疼痛评分包括Harris评分中的疼痛项日，共44分；行走评分包括行走距离、行走辅助、跛行三个项目，共33分。
2结果
手术时间43～78 min，平均50.3min；术中出血量60～220ml，平均110.5 ml。21例随访6～18个月，平均10.8个月，骨折全部愈合，愈合时间10～14周，平均11周。按Harris髋关节功能评分标准：优17例，良2例，中2例，优良率90.5%。无1例发生感染、脂肪栓塞、继发性股骨干骨折、下肢深静脉栓塞、死亡等并发症。
3讨论
, 百拇医药
3.1PFN的生物力学特性
PFN内固定力矩短于DHS，因而抗弯性更强，它的生物力学特性PFN是1996年AO在Gamma钉的基础上发展而来的髓内固定系统，PFN抗弯性较其他内固定系统更强这种特点使它更适合用于不稳定型转子间骨折。与髓外的系统相比具有增加了防旋转的能力，同时还具有力臂短的特点，抗压及抗拉能力有较大的提高。传统的钢板螺钉固定易出现螺钉折断或排异退出、松动现象，且对于年龄较大伴有不同程度骨质疏松的患者，内固定股骨颈的螺钉更易导致松质被骨切割的现象，并在术后早期进行患肢功能锻炼活动中发生内固定的股骨颈螺钉穿透股骨头软骨面，进入关节内，导致关节功能障碍、患肢疼痛、内固定失败等并发症发生。因为髓外钢板较髓内钉固定牢固性差，且PFN减小了力臂，缩短了力矩，从而更适应股骨转子间各种类型的骨折，当其应用在不稳定类型的股骨转子间骨折时，固定更牢靠，且在旋转抗旋能力方面更强，能有效控制患肢短缩；由于股骨距承受的应压力接近为零，有效地克服了转子间因有可能为粉碎性骨折，局部缺少支撑点的力学缺陷，特别是对同时存在骨质疏松的老年人，PFN髓内系统在早期负重和活动时不容易退出，符合生物力学的要求；可早期下床渐进性负重活动，进行患肢功能锻炼，使髋内翻发生率降低，进而使患肢髋关节功能得到改善，使褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症得到减少，病死率降低；增强了患者生活自理能力，提高了患者的牛活质量，尤其对合并有转子间粉碎性骨折的类型，不易导致骨折出现塌陷，肢体缩短。从本研究中得知，PFN内固定是目前治疗各种类型股骨转子间骨折较好的方法之一，具有髓内穿钉，固定牢固，闭合复位的优点。
, 百拇医药
3.2内固定物的选择
按AO/ASIF分类，把股骨转子间骨折分为A1型、A2型和A3型3个类型。A1型为稳定性的股骨转子间骨折，A2型、A3型为不稳定性的股骨转子间骨折。将股骨转子间骨折进行分类，其临床意义在于，A2型、A3型不稳定性的股骨转子间骨折髋内翻的发生率要高于A1型稳定性的股骨转子间骨折。有学者进行研究证明，DHS内固定系统虽然结构牢固且有动静加压作用，但它对抗旋转作用则无明显效果。DHS内固定系统治疗A2型、A3型不稳定骨折失败率较高。Ellis等报道DHS内固定系统治疗A2型、A3型不稳定转子间骨折术后更易出现肢体短缩、螺钉拔出、骨折塌陷、疼痛、患肢功能障碍等并发症，从而导致手术失败，发生几率高达25%。这主要是DHS内固定系统仅固定外侧骨皮质，假设内侧骨皮质不连续，那么更易将应力集中在内侧骨皮质，从而引起内侧骨皮质压缩，使钢板远端的螺钉断裂或拔出以及骨折畸形愈合等现象发生。
PFN髓内固定系统是在伽玛钉基础上发展的骨折内固定系统，它的内固定力矩短于DHS内固定系统，因而抗弯性更强，这种特点使它更适合于不稳定型转子间骨折。在髓内钉内固定系统和髓外钉板内固定系统治疗股骨转子间骨折方面，国外的学者作了多项比较研究，显示在治疗稳定型骨折方面，髓外钉板与髓内钉系统效果相同或略差于后者，髓内钉系统主要被推荐用于转子下骨折、逆转子骨折及病理性骨折和不稳定型转子间骨折。本组病例优良率达90.5%。本内固定系统操作简便，出血量少，不干扰骨折端，不破坏骨折端血液循环，符合BO原理，愈合更快。同时符合生物力学结构，固定更牢固，临床并发症少，风险小。由于坚强的内固定使患者可以早期下床，减少卧床时间，使褥疮和心肺等并发症的发生率大大降低，更适合高龄老年患者。
笔者认为，PFN内固定系统治疗股骨转子间骨折具有以下的优点，可以较早进行患肢功能锻炼，下床活动，从而减少深静脉血栓、褥疮等并发症的发生，利于患者患肢的功能恢复。
[责任编辑： 高莉丽 英文编辑： 郑明慈], 百拇医药(施能槐 朱展标)