关节镜技术配合中药治疗急性化脓性膝关节炎
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摘要：目的：探讨膝关节镜下清理及术后关节腔内置管持续灌注冲洗配合中药治疗急性化脓性膝关节炎的作用。方法：对42例42膝急性化脓性关节炎行膝关节镜下清理及术后关节腔内置管持续灌注冲洗治疗，配合中药内服，同时结合全身使用抗生素，以及术后系统的康复训练。结果：术后12～24h患者体温明显下降，2～4d恢复正常。切口均Ⅰ期愈合，无窦道形成。术后2周患者伸膝功能恢复正常，膝关节屈曲达90度。根据Neer等功能评分：优33例，良7例，差2例。结论：通过关节镜技术配合中药可有效地早期治疗化脓性膝关节炎。该方法清创彻底，创伤小，可及时控制感染，最大限度保持膝关节功能。
关键词：膝关节；化脓性关节炎；关节镜
中图分类号：R684.3 文献标识码：A 文章编号：1008-2409(2011)03-0326-03
急性化脓性膝关节炎是最常见的关节感染，多见于小儿和青少年，男多于女。治疗难度较大且复发率高。传统治疗方法难以彻底清除病灶，术后感染易复发，且存在疗程长，效果不确定，膝关节病废率高的缺点。随着关节镜技术的应用，对膝关节进行早期彻底的微创清创治疗成为可能。我院骨科自2007年5月至2010年5月，采用膝关节镜下清理及术后关节腔内置管持续灌注冲洗配合中药治疗急性化脓性膝关节炎42例，疗效满意。现报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料
本组共有急性化脓性膝关节炎患者42例。男32例，女10例；年龄7～56岁。儿童患者13例，平均12.7岁，诱因均为血源性感染。成年患者29例，平均39.5岁，膝关节外伤后感染16例，邻近组织感染引起7例，血源性感染6例。术前细菌培养阳性31例(73.8%)，致病菌分别为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌。术前1d最高体温平均为38.8℃。术前Lysholm膝关节功能评分为(33.6±7.2)分。
1.2方法
1.2.1设备及器械
Stryker关节镜系统和关节灌注冲洗系统由本科自行设计并制作。
1.2.2手术方法
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麻醉满意后，常规消毒和铺巾。大腿上部扎好气囊止血带备用。取膝关节标准前内、前外侧人路，行关节镜检查，镜下髌上囊、外侧间沟、内侧间沟、髁间凹和内外侧关节间隙各腔室内均可见脓苔及坏死组织，滑膜充血水肿，表面坏死物附着，比较典型处采取滑膜组织送病理活检。检查完毕后止血带充气，压力为600mmHg。在关节镜下用刨削器依次行髌上囊、外侧间沟、内侧间沟、髁间凹以及内、外侧关节间隙清创。清创时首先清除各个腔室内的脓液、坏死组织、粘连条索、纤维蛋白凝结块以及覆盖在关节软骨面上的纤维蛋白层，刨除水肿的滑膜，包括相应部位的滑膜下脂肪层，直至有丰富渗血的关节囊纤维层露出。在清创的同时对半月板、软骨等的损伤或者病变进行相应治疗，清创结束后用生理盐水冲洗。然后经上外侧入路放置l根引流管人髌上囊，经下内侧入路放置1根引流管人关节腔，缝合各入路切口。患膝棉卷棉垫弹力绷带加压包扎，长腿支具维持膝关节处于完全伸直位。
1.2.3术后处理 本组病例均在手术前已行关节穿刺并关节液细菌培养加药敏，在培养结果米出前采用广谱抗生素，待培养结果出来后，应用敏感抗牛素。抗生素应用一定要尽早，而且足量，并用抗生素至体温正常后4周。术后每天用牛理盐水3000～5000ml持续关节腔灌注冲洗，在每1 000 ml生理盐水中加入庆大霉素16万U，并使用双黄连注射液2.4g加入到500ml生理盐水冲洗。持续灌注冲洗引流7～10d。患者无发热，局部无红肿，关节疼痛消失，引流液转清及细菌培养阴性后，停止冲洗，关闭入水管，改单纯负压吸引引流管，负压吸引2d后拔除。术后患者可在支具保护下行静止性股四头肌舒缩训练，拔管后行膝关节主、被动屈伸训练。活动量由小逐渐增大，直至达到膝关节活动正常范围。
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1.2.4内服中药
治以凉血利湿，清热解毒。方选黄连解毒汤合五味消毒饮。湿热重者加薏苡仁、茯苓、泽泻；血热者加生地、丹皮；炽热伤津者加麦冬、五味子。1剂/d水煎，分2次服，1～2周为1个疗程。
2结果
术后病理组织学检查证实，42例患膝均为化脓性关节炎。术后12～24 h患者体温明显下降，2～4d恢复正常，平均3d。切口均工期愈合，无窦道形成。术后2周，患者伸膝功能恢复正常，膝关节屈曲达90度。全部病例均获随访，平均随访14个月(6～36个月)，无1例复发。根据Neer等功能评分：优33例，良7例，差2例；优良率为95.2%。差的2例患者为骨关节炎行关节腔穿刺注射后的继发感染，术中镜下见关节软骨面退变明显，大面积软骨剥脱。
3讨论
化脓性膝关节炎往往是灾难性的疾患，主要是因其感染难以控制，病程长。匡凌浩等Ⅲ认为在感染过程中，脓细胞释放的溶酶体会刘’以关节软骨为主的组织结构造成破坏，在软骨表面凝聚的纤维蛋白层会阻碍软骨吸取营养，关节内和关节周围会出现严重的纤维粘连，即使最终能够控制感染，膝关节往往已经病废，因此，及时控制化脓性膝关节炎，清除关节内的脓性物质和关节软骨表面的纤维层，减轻其对软骨的破坏至关重要。在局部或者全身应用抗生素的同时，对关节腔进行彻底的清创和持续灌洗引流是首选措施。
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关节镜技术治疗方法与传统治疗方法比较优点明显，在关节镜下进行关节清创损伤小，可以对包括膝关节后内、后外侧室在内的所有腔室进行彻底清创及滑膜的次全切除术，同时，也易于诊治关节内的合并损伤或病变，有利于膝关节功能的恢复。膝关节出现后内侧和后外侧室的脓性或者坏死组织聚集，可经关节镜手术彻底清创，充分体现其优越性。
清创后关节腔的持续灌注冲洗引流是传统的治疗手段，本组治疗中笔者在关节镜清创后采用灌注冲洗引流的方法。灌注和引流轮流进行，有利于高浓度药液在关节腔内扩散，最好在髌上囊放置冲洗管，在膝关节后内侧室和后外侧室放置引流管，药液能够流经膝关节的各部位。木组患者平均术后3d体温恢复正常，说明经关节镜进行彻底清创术后关节腔内的持续灌注冲洗引流可以加快疾病的愈合。治疗中注意的问题：①冲洗液外渗造成术后关节肿胀。②注意术中不要对置冲洗管口反复穿刺造成扩大、缝合要紧密、术后配合理疗。③冲洗采取常规小剂量持续冲洗，每隔4～6h加快冲洗速度冲洗1次(500m1)。持续小剂量冲洗，能保持膝关节内压力，使关节腔内持续液体充盈，防止关节粘连的发生或影响关节功能；冲击冲洗速度快，流量大，关节腔内压力增大，可将关节腔内脓苔组织及坏死组织彻底冲洗出来。早期可能坏死滑膜及凝血块堵管，可将出入水管倒置，这个方法通过临床实践我们认为是可行的，但应该注意无菌操作。持续灌注冲洗结束，改为持续负压吸引2d，病情无反复，方可拔管。
中药应用优势在于急性化脓性膝关节炎属祖国医学的“骨痈疽”范畴，本病发病机制是机体正气不足，邪毒雍滞关节所致。酿脓期治予清热解毒，凉血利湿，方选黄连解毒汤合五味消毒饮加减。灌注冲洗中用的双黄连注射液具有抗菌消炎、清热解毒的作用，其序的金银花、黄岑是传统的医用中草药。
总之，本研究结果说明，通过关节镜技术配合中药可有效早期治疗化脓性膝关节炎。该方法清创彻底，创伤小，可及时控制感染，最大限度保持膝关节功能。
[责任编辑： 高莉丽 英文编辑： 郑明慈], http://www.100md.com(周运勇 唐刚健 靳嘉昌 靳荷 伍业雄)