以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒13例临床分析
摘要：目的：了解糖尿病酮症酸中毒的临床特点，减少以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒误诊率，提高对糖尿病酮症酸中毒诊断及治疗的认识。方法：根据205例糖尿病酮症酸中毒患者的临床诊治资料，分析以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒的临床特点。结果：本组共13例(6.34%)以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒患者被误诊。结论：以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒病情严重，易引起漏诊、误诊，临床上应注意。
关键词：腹痛；糖尿病酮酸症；误诊；漏诊
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1008—2409(2012)04—0538—03
糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis)是糖尿病常见的急性代谢并发症，其临床表现常为口干、多饮、多尿加重和脱水严重；如果患者以腹痛为首发症状，临床上极易漏诊和误诊。现将我院自2005年至2011年诊治的205例糖尿病酮症酸中毒中的13例以腹痛为首发症状的患者进行分析。
, http://www.100md.com
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临床资料
1.1 一般资料
13例以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒患者，男5例，女8例；年龄14～56岁，平均29岁；均符合1999年WHO糖尿病的诊断标准。既往有糖尿病史3例，无糖尿病史10例。发病诱因有：感染8例，输注高渗葡萄糖3例，无诱因2例。本组均以急性腹痛就诊，其中2例在外院误诊为外科急腹症(肠梗阻)收住外科治疗无好转而转入我院，2例门诊误诊为急性胃炎而收入本院消化内科治疗，有2例误诊为急性胆囊炎。腹痛表现为上腹痛7例，脐周痛4例，下腹痛1例，全腹痛1例。本组病例均有腹部压痛，上腹部压痛6例，脐周压痛4例，全腹压痛1例，下腹部压痛2例；反跳痛4例，无肌紧张，腹泻2例，腹胀和呕吐7例。
1.2 实验室及影像学检查
本组患者入院时血糖14.64～45.27 mmol/L，pH 7.03～7.25，血钾3.2～7，7 mmol/L，血钠115.8～133.7 mmol/L，血氯81.6～102.6 mmol/L，二氧化碳结合力3.0～15.6 mmol/L，尿糖(++～++)，尿酮体(++～++)；血淀粉酶升高8例；腹部B超检查12例，发现脂肪肝7例，胆囊炎3例，胆结石2例，肾结石1例。腹部X线检查7例，发现肠胀气4例，有2例腹部平片显示有肠腔阶梯状液平面，余无异常；血常规检查白细胞(10.5～26.1)×109/L 8例，其余5例白细胞均在正常范围内。
, 百拇医药
2 诊疗结果
本组病例均以急性腹痛为首发症状，其糖尿病酮症酸中毒症状不典型。2例患者因腹痛剧烈，伴腹胀、呕吐在外院诊断为急腹症(肠梗阻)收住外科给予胃肠减压、补液和补糖等对症治疗，腹痛未缓解并逐渐出现气促、深大呼吸和意识障碍，而转入我院。此时查血糖、尿糖及酮体，发现明显异常才得以明确诊断；2例误诊为急性胃肠炎在消化科进行补液、制酸、解痉等处理未见好转，输注10%葡萄糖后出现气促、呼吸深大，查血糖明显高。请我科会诊后，查尿糖及酮体异常而明确诊断。余3例有糖尿病史者经内科检查发现血、尿糖及酮体异常而明确诊断。全部按糖尿病酮症酸中毒(DKA)治疗，1组静脉通道用微量泵持续泵入胰岛素4～6 U/h，另1组静脉通道大量补液，纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱，血白细胞明显升高的患者应用抗感染药，测血糖、电解质1次/1～2 h，使血糖每小时平均下降3.9～6.0 mmol/L，经治疗后腹痛症状逐渐缓解，尿酮体转阴，酸中毒纠正，血淀粉酶很快恢复正常。
3 讨论
, http://www.100md.com
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，常见诱因有感染、创伤、手术、妊娠、分娩、饮食不当和胰岛素治疗中断或减量时。典型病例诊断不难，但以腹痛为主要表现者极易误诊。本组资料13例，误诊6例，误诊率高达46%。糖尿病酮症酸中毒产生腹痛的原因不是很清楚，可能与下列因素有关：①DKA常伴低钾、低钾可导致膜电位异常，出现超极化阻滞引起腹肌的兴奋性下降导致肌麻痹时可有腹痛。②酮症引起的内脏器官血运障碍，包括胰腺血运障碍引起淀粉酶升高致腹痛。③氢离子增高，刺激胃肠黏膜神经末梢或刺激破坏胃肠黏膜引起炎症致腹痛。④DKA患者均存在血容量不足，组织缺氧，毒性产物刺激腹膜，腹膜点状出血，高血糖刺激自主神经系统造成功能性幽门梗阻致腹痛。Umpierrez等研究显示：糖尿病酮症酸中毒发生腹痛者碳酸氢根和血pH值明显低于无腹痛者，且碳酸氢根越低，糖尿病酮症酸中毒腹痛的发生率越高，而与高血糖、脱水无关。所以，糖尿病酮症酸中毒腹痛的详细机制有待进一步研究。以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒，大部分病例无糖尿病史，文献报道为71.4%，本组病例为77.9%。DKA并腹痛多见于青少年，腹痛特点是呈持续性，阵发性加重，疼痛相当剧烈，伴腹胀、恶心和呕吐等。临床上易误诊为急腹症，如急性胰腺炎、肠梗阻、急性胃炎、胆囊炎等。另外，DKA并高血淀粉酶血症应与DKA并发急性胰腺炎相鉴别。文献报道DKA中有45%～75%的患者可出现血淀粉酶升高，血淀粉酶升高不一定缘于胰腺，也可能缘于肝脏和唾液腺，加之肾脏对淀粉酶清除下降有关，特别是肾功不全时。本组8例伴有血淀粉增高的患者，影像学(B超或CT)均无胰腺炎表现，降血糖等治疗后腹痛消失，血淀粉酶很快降至正常，说明DKA可以出现血淀粉酶增高，而不一定患或并发急性胰腺炎。另外，糖尿病患者中高胆固醇血症、高甘油三酯血症较多，发生胆石症机会较高，也易误诊为胆石症。
通过以上分析，临床上应注意以下几点，以减少糖尿病酮症酸中毒腹痛的误诊误治：①详细询问糖尿病史，注意诱发因素，不能因患者一句“没有糖尿病”便放松对DKA的警惕。②糖尿病酮症酸中毒引起的腹痛临床表现重于体征，腹痛明显，压痛轻微，常伴有口干、多饮、多尿加重和脱水严重。③注意同急性胰腺炎鉴别。当血淀粉酶超过正常值的3倍，腹部CT检查发现胰腺增大或坏死者，可诊断为糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎。④糖尿病患者若出现腹痛时，也应除外糖尿病酮症酸中毒的存在。⑤建议对所有急性腹痛患者应常规做血糖、尿常规、尿酮体、电解质、淀粉酶、动脉血气分析等检查，完善B超、腹部透视、腹部CT等辅助检查，明确是否为糖尿病酮症酸中毒引起的急性腹痛。这样才能避免漏诊、误诊，使患者得到及时诊治。, 百拇医药(余彩英)
关键词：腹痛；糖尿病酮酸症；误诊；漏诊
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1008—2409(2012)04—0538—03
糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis)是糖尿病常见的急性代谢并发症，其临床表现常为口干、多饮、多尿加重和脱水严重；如果患者以腹痛为首发症状，临床上极易漏诊和误诊。现将我院自2005年至2011年诊治的205例糖尿病酮症酸中毒中的13例以腹痛为首发症状的患者进行分析。
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临床资料
1.1 一般资料
13例以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒患者，男5例，女8例；年龄14～56岁，平均29岁；均符合1999年WHO糖尿病的诊断标准。既往有糖尿病史3例，无糖尿病史10例。发病诱因有：感染8例，输注高渗葡萄糖3例，无诱因2例。本组均以急性腹痛就诊，其中2例在外院误诊为外科急腹症(肠梗阻)收住外科治疗无好转而转入我院，2例门诊误诊为急性胃炎而收入本院消化内科治疗，有2例误诊为急性胆囊炎。腹痛表现为上腹痛7例，脐周痛4例，下腹痛1例，全腹痛1例。本组病例均有腹部压痛，上腹部压痛6例，脐周压痛4例，全腹压痛1例，下腹部压痛2例；反跳痛4例，无肌紧张，腹泻2例，腹胀和呕吐7例。
1.2 实验室及影像学检查
本组患者入院时血糖14.64～45.27 mmol/L，pH 7.03～7.25，血钾3.2～7，7 mmol/L，血钠115.8～133.7 mmol/L，血氯81.6～102.6 mmol/L，二氧化碳结合力3.0～15.6 mmol/L，尿糖(++～++)，尿酮体(++～++)；血淀粉酶升高8例；腹部B超检查12例，发现脂肪肝7例，胆囊炎3例，胆结石2例，肾结石1例。腹部X线检查7例，发现肠胀气4例，有2例腹部平片显示有肠腔阶梯状液平面，余无异常；血常规检查白细胞(10.5～26.1)×109/L 8例，其余5例白细胞均在正常范围内。
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2 诊疗结果
本组病例均以急性腹痛为首发症状，其糖尿病酮症酸中毒症状不典型。2例患者因腹痛剧烈，伴腹胀、呕吐在外院诊断为急腹症(肠梗阻)收住外科给予胃肠减压、补液和补糖等对症治疗，腹痛未缓解并逐渐出现气促、深大呼吸和意识障碍，而转入我院。此时查血糖、尿糖及酮体，发现明显异常才得以明确诊断；2例误诊为急性胃肠炎在消化科进行补液、制酸、解痉等处理未见好转，输注10%葡萄糖后出现气促、呼吸深大，查血糖明显高。请我科会诊后，查尿糖及酮体异常而明确诊断。余3例有糖尿病史者经内科检查发现血、尿糖及酮体异常而明确诊断。全部按糖尿病酮症酸中毒(DKA)治疗，1组静脉通道用微量泵持续泵入胰岛素4～6 U/h，另1组静脉通道大量补液，纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱，血白细胞明显升高的患者应用抗感染药，测血糖、电解质1次/1～2 h，使血糖每小时平均下降3.9～6.0 mmol/L，经治疗后腹痛症状逐渐缓解，尿酮体转阴，酸中毒纠正，血淀粉酶很快恢复正常。
3 讨论
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糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症之一，常见诱因有感染、创伤、手术、妊娠、分娩、饮食不当和胰岛素治疗中断或减量时。典型病例诊断不难，但以腹痛为主要表现者极易误诊。本组资料13例，误诊6例，误诊率高达46%。糖尿病酮症酸中毒产生腹痛的原因不是很清楚，可能与下列因素有关：①DKA常伴低钾、低钾可导致膜电位异常，出现超极化阻滞引起腹肌的兴奋性下降导致肌麻痹时可有腹痛。②酮症引起的内脏器官血运障碍，包括胰腺血运障碍引起淀粉酶升高致腹痛。③氢离子增高，刺激胃肠黏膜神经末梢或刺激破坏胃肠黏膜引起炎症致腹痛。④DKA患者均存在血容量不足，组织缺氧，毒性产物刺激腹膜，腹膜点状出血，高血糖刺激自主神经系统造成功能性幽门梗阻致腹痛。Umpierrez等研究显示：糖尿病酮症酸中毒发生腹痛者碳酸氢根和血pH值明显低于无腹痛者，且碳酸氢根越低，糖尿病酮症酸中毒腹痛的发生率越高，而与高血糖、脱水无关。所以，糖尿病酮症酸中毒腹痛的详细机制有待进一步研究。以腹痛为首发表现的糖尿病酮症酸中毒，大部分病例无糖尿病史，文献报道为71.4%，本组病例为77.9%。DKA并腹痛多见于青少年，腹痛特点是呈持续性，阵发性加重，疼痛相当剧烈，伴腹胀、恶心和呕吐等。临床上易误诊为急腹症，如急性胰腺炎、肠梗阻、急性胃炎、胆囊炎等。另外，DKA并高血淀粉酶血症应与DKA并发急性胰腺炎相鉴别。文献报道DKA中有45%～75%的患者可出现血淀粉酶升高，血淀粉酶升高不一定缘于胰腺，也可能缘于肝脏和唾液腺，加之肾脏对淀粉酶清除下降有关，特别是肾功不全时。本组8例伴有血淀粉增高的患者，影像学(B超或CT)均无胰腺炎表现，降血糖等治疗后腹痛消失，血淀粉酶很快降至正常，说明DKA可以出现血淀粉酶增高，而不一定患或并发急性胰腺炎。另外，糖尿病患者中高胆固醇血症、高甘油三酯血症较多，发生胆石症机会较高，也易误诊为胆石症。
通过以上分析，临床上应注意以下几点，以减少糖尿病酮症酸中毒腹痛的误诊误治：①详细询问糖尿病史，注意诱发因素，不能因患者一句“没有糖尿病”便放松对DKA的警惕。②糖尿病酮症酸中毒引起的腹痛临床表现重于体征，腹痛明显，压痛轻微，常伴有口干、多饮、多尿加重和脱水严重。③注意同急性胰腺炎鉴别。当血淀粉酶超过正常值的3倍，腹部CT检查发现胰腺增大或坏死者，可诊断为糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎。④糖尿病患者若出现腹痛时，也应除外糖尿病酮症酸中毒的存在。⑤建议对所有急性腹痛患者应常规做血糖、尿常规、尿酮体、电解质、淀粉酶、动脉血气分析等检查，完善B超、腹部透视、腹部CT等辅助检查，明确是否为糖尿病酮症酸中毒引起的急性腹痛。这样才能避免漏诊、误诊，使患者得到及时诊治。, 百拇医药(余彩英)