应用平均吸气压无创性评估机械通气患者镇静时的呼吸努力
摘要：目的：本研究拟比较机械通气患者镇静时平均吸气压(Pi)和食道压力(Peso)的相关性与一致性。方法：12例ICU机械通气患者，通过插入食道囊管监测Peso，靶控输注异丙酚进行镇静，测定气道阻断压(P0.1)、吸气时间(Ti)，计算平均吸气压(Pi)，分析P0.1及Pi与Peso之间的相关性。结果：P0.1与Peso之间以及Pi与Peso之间的相关系数分别为0.825和0.932，Pi与Peso之间的平均差值小于(Peso+Pi)/2中的最小值。结论：机械通气患者镇静时，在线式测定的P0.1与Peso之间以及Pi与Peso之间均具有良好的相关性，Pi较P0.1更适合用于机械通气患者镇静时呼吸努力的无创性评估。
关键词：机械通气；镇静；呼吸努力；平均吸气压力
中图分类号：R563.8；R459.7 文献标志码：A 文章编号：1008-2409(2012)05-0667-03
机械通气患者常需适时地镇静的一个重要目的就是降低患者的呼吸努力以提高人机同步性。本研究拟探讨以公式Pi=5×P0.1×Ti……方程(1)为依据，通过在线式测定P0.1计算Pi，探讨用Pi无创性监测机械通气患者镇静时呼吸努力的可行性及其效率。
, http://www.100md.com
1.研究对象与方法
1.1研究对象
12例气管插管进行机械通气的患者，男10例，女2例，平均年龄(65.8±11.5)岁；原发病分别为COPD9例、ARDS2例以及重症哮喘1例；插管途径分别为气管切开置管1例，经鼻气管插管11例；平均通气天数为(10.5±5.6)d。
1.2方法
1.2.1数据采集和分析 用常规方法将标准食道囊管经鼻放置于食道中下段1/3处。将加热层流型流量计(Fleish No.2 Pneumotaehgraph)连接在Y型接头和气管插管之间，流量计连接到差分压力传感器(日本光电)。食道囊管和气道开口连接压力传感器(美国VIG～SPECTRAMED公司)。所有信号连接模数转换板(12位8通道，美国international instrument CO.)，在Labview软件支持下采集气道压力、食道压力和流量数据，采样频率256Hz。数据分析采用Micro Origin 7.0软件，流量对时间的积分得到容量。
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1.2.2镇静剂的应用 采用TCI-I型注射泵(北京思路高高科技发展有限公司)靶控输注异丙酚镇静，预定血中浓度分别为0，0.5，1.0，1.5，2.0μg/ml，每个浓度持续15min。输注过程中监测动脉血压，当患者出现收缩压下降至小于80mmHg(1mmHg=0.133kPa)时即停止，输注下1个异丙酚浓度。
1.2.3机械通气状态下的检测 呼吸机参数设定如下：压力触发，触发水平为1cmH2O，其余机械通气参数维持稳定不变(为临床医生根据病情设定的数值)，去除湿化器，在不同镇静水平时收集不少于2min的数据。
1.2.4P0.1的测定
将PEEP水平调到0，参照文献，按压呼气末暂停键阻断气道测定P0.1，相邻两次阻断至少间隔5个呼吸周期以上，取其平均值。
1.2.5Pi的计算 根据方程(1)计算Pi。
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1.3统计学处理
最后结果采用x±s的形式，相关分析采用Pearson法分析P0.1与Peso之间以及Pi与Peso之间的相关性。采用Bland-Altman法分析Pi与Peso之间的一致性，当观测值和对照值的平均差值小于观测值和对照值平均值中的最小值，可判断观测值与对照值之间具有良好的一致性。
2.结果
2.1P0.1以及Pi和Peso的相关性
12个患者共取到有效数据42个，P0.1和Pi的平均值分别为(1.52±0.98)cmH2O和(7.10±5.12)cmH2O，与Peso之间的相关系数分别为0.825和0.932。见图1。
2.2Pi和Peso的一致性
, 百拇医药
Pi与Peso之间的平均差值为0.48 cmH2O，(Pi+Peso)/2中的最小值为0.89 cmH2O，一致性限范围为2.42cmH2O。见图2。
3.讨论
机械通气时常需要应用镇静剂来降低患者氧耗和呼吸努力，并提高人机同步性。临床上已有多种量表来评估患者应用镇静剂后的效果，或者通过观察设定的机控频率与实际呼吸频率一致性来评估呼吸努力，但这些方法均显粗糙。评估机械通气中呼吸努力的经典客观性指标包括Peso、跨膈压、压力时间乘积、呼吸功和膈肌肌电。这些指标的测定都需要插入食道和胃囊管以及食道电极等，为有创性检测。因此，探索无创、实肘和客观地评估机械通气患者镇静时的呼吸努力方法，具有重要意义。
气道阻断压一般用P0.1表示，即气道阻断后吸气开始到100ms气道压力下降的绝对值。一般情况下，P0.1的测定需要特殊的双管道，即在患者不能感知的情况下阻断气道后不影响患者的正常呼气而能阻断下一次吸气，因此，需要响应快的电磁阀或Hans-Rudolph气囊阀以及单相阀，而且电磁阀和气囊阀应尽可能靠近口腔端。机械通气时测定P0.1的简单方法也包括在呼气期按呼气末暂停键，在患者下次吸气时气道压力的下降曲线上测定P0.1。该方法不需要特殊的设备，在新一代的呼吸机上均能做到，而且其测定值与经典方法测定值的一致性已得到广泛验证。本研究即采用该法在线式测定P0.1，既无需额外设备，也不会明显地干扰患者的机械通气过程。
早在1985年，Gaultier C等用方程(1)计算Pi来对患者自主呼吸时的呼吸努力进行无创性评估。该公式主要用于自主呼吸患者呼吸努力的评估，而笔者等曾将Pi用于压力支持通气患者呼吸努力的无创性评估，发现在低水平压力支持通气时，Pi和用经典食道囊管法测定的Peso之间具有良好的相关性和一致性。
在本研究中，机械通气患者镇静时，在线式测定的P0.1与Peso之间以及Pi与Peso之间均具有良好的相关性，并且Pi与Peso之间还具有良好的一致性。由此可见，由P0.1推导的Pi在无创性评估机械通气患者镇静时的呼吸努力更具优越性，并且具有无创性、在线式测定以及结果直观的优点，值得进一步深入研究其临床应用价值。, http://www.100md.com(张敏 黄河 方智野)
关键词：机械通气；镇静；呼吸努力；平均吸气压力
中图分类号：R563.8；R459.7 文献标志码：A 文章编号：1008-2409(2012)05-0667-03
机械通气患者常需适时地镇静的一个重要目的就是降低患者的呼吸努力以提高人机同步性。本研究拟探讨以公式Pi=5×P0.1×Ti……方程(1)为依据，通过在线式测定P0.1计算Pi，探讨用Pi无创性监测机械通气患者镇静时呼吸努力的可行性及其效率。
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1.研究对象与方法
1.1研究对象
12例气管插管进行机械通气的患者，男10例，女2例，平均年龄(65.8±11.5)岁；原发病分别为COPD9例、ARDS2例以及重症哮喘1例；插管途径分别为气管切开置管1例，经鼻气管插管11例；平均通气天数为(10.5±5.6)d。
1.2方法
1.2.1数据采集和分析 用常规方法将标准食道囊管经鼻放置于食道中下段1/3处。将加热层流型流量计(Fleish No.2 Pneumotaehgraph)连接在Y型接头和气管插管之间，流量计连接到差分压力传感器(日本光电)。食道囊管和气道开口连接压力传感器(美国VIG～SPECTRAMED公司)。所有信号连接模数转换板(12位8通道，美国international instrument CO.)，在Labview软件支持下采集气道压力、食道压力和流量数据，采样频率256Hz。数据分析采用Micro Origin 7.0软件，流量对时间的积分得到容量。
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1.2.2镇静剂的应用 采用TCI-I型注射泵(北京思路高高科技发展有限公司)靶控输注异丙酚镇静，预定血中浓度分别为0，0.5，1.0，1.5，2.0μg/ml，每个浓度持续15min。输注过程中监测动脉血压，当患者出现收缩压下降至小于80mmHg(1mmHg=0.133kPa)时即停止，输注下1个异丙酚浓度。
1.2.3机械通气状态下的检测 呼吸机参数设定如下：压力触发，触发水平为1cmH2O，其余机械通气参数维持稳定不变(为临床医生根据病情设定的数值)，去除湿化器，在不同镇静水平时收集不少于2min的数据。
1.2.4P0.1的测定
将PEEP水平调到0，参照文献，按压呼气末暂停键阻断气道测定P0.1，相邻两次阻断至少间隔5个呼吸周期以上，取其平均值。
1.2.5Pi的计算 根据方程(1)计算Pi。
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1.3统计学处理
最后结果采用x±s的形式，相关分析采用Pearson法分析P0.1与Peso之间以及Pi与Peso之间的相关性。采用Bland-Altman法分析Pi与Peso之间的一致性，当观测值和对照值的平均差值小于观测值和对照值平均值中的最小值，可判断观测值与对照值之间具有良好的一致性。
2.结果
2.1P0.1以及Pi和Peso的相关性
12个患者共取到有效数据42个，P0.1和Pi的平均值分别为(1.52±0.98)cmH2O和(7.10±5.12)cmH2O，与Peso之间的相关系数分别为0.825和0.932。见图1。
2.2Pi和Peso的一致性
, 百拇医药
Pi与Peso之间的平均差值为0.48 cmH2O，(Pi+Peso)/2中的最小值为0.89 cmH2O，一致性限范围为2.42cmH2O。见图2。
3.讨论
机械通气时常需要应用镇静剂来降低患者氧耗和呼吸努力，并提高人机同步性。临床上已有多种量表来评估患者应用镇静剂后的效果，或者通过观察设定的机控频率与实际呼吸频率一致性来评估呼吸努力，但这些方法均显粗糙。评估机械通气中呼吸努力的经典客观性指标包括Peso、跨膈压、压力时间乘积、呼吸功和膈肌肌电。这些指标的测定都需要插入食道和胃囊管以及食道电极等，为有创性检测。因此，探索无创、实肘和客观地评估机械通气患者镇静时的呼吸努力方法，具有重要意义。
气道阻断压一般用P0.1表示，即气道阻断后吸气开始到100ms气道压力下降的绝对值。一般情况下，P0.1的测定需要特殊的双管道，即在患者不能感知的情况下阻断气道后不影响患者的正常呼气而能阻断下一次吸气，因此，需要响应快的电磁阀或Hans-Rudolph气囊阀以及单相阀，而且电磁阀和气囊阀应尽可能靠近口腔端。机械通气时测定P0.1的简单方法也包括在呼气期按呼气末暂停键，在患者下次吸气时气道压力的下降曲线上测定P0.1。该方法不需要特殊的设备，在新一代的呼吸机上均能做到，而且其测定值与经典方法测定值的一致性已得到广泛验证。本研究即采用该法在线式测定P0.1，既无需额外设备，也不会明显地干扰患者的机械通气过程。
早在1985年，Gaultier C等用方程(1)计算Pi来对患者自主呼吸时的呼吸努力进行无创性评估。该公式主要用于自主呼吸患者呼吸努力的评估，而笔者等曾将Pi用于压力支持通气患者呼吸努力的无创性评估，发现在低水平压力支持通气时，Pi和用经典食道囊管法测定的Peso之间具有良好的相关性和一致性。
在本研究中，机械通气患者镇静时，在线式测定的P0.1与Peso之间以及Pi与Peso之间均具有良好的相关性，并且Pi与Peso之间还具有良好的一致性。由此可见，由P0.1推导的Pi在无创性评估机械通气患者镇静时的呼吸努力更具优越性，并且具有无创性、在线式测定以及结果直观的优点，值得进一步深入研究其临床应用价值。, http://www.100md.com(张敏 黄河 方智野)