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编号:12343236
关节镜下双股爱惜邦缝线治疗胫骨髁间棘骨折
http://www.100md.com 2012年10月1日 《华夏医学》 2012年第5期
     摘要:目的:探讨关节镜下双股爱惜邦缝线治疗胫骨髁间棘骨折的疗效。方法:在关节镜下对9例胫骨髁间棘撕脱骨折患者进行关节镜下复位,采用双股2号爱惜邦缝线固定,术后指导功能康复训练。结果:隨访6~18个月,所有患者均骨性愈合,关节功能满意,无关节松弛不稳。结论:关节镜下双股爱惜邦缝线治疗胫骨髁间棘骨折具有创伤小、操作简单、固定稳定可靠、关节功能恢复快等优点。

    关键词:关节镜;胫骨髁间棘;骨折

    中图分类号:R681.8 文献标志码:A 文章编号:1008-2409(2012)05-0728-03

    胫骨髁间棘撕脱骨折是关节内骨折,大多数患者需手术治疗,以避免关节功能障碍。2007年6月至2011年6月,笔者收治了9例胫骨髁间棘撕脱骨折患者,采用关节镜下复位,双股2号爱惜邦缝线固定治疗,经6~18个月隨访,效果良好,现报告如下。

, http://www.100md.com     1.临床资料

    1.1一般资料

    本组患者9例,男6例,女3例,年龄22~38岁,平均27岁。Meyers-Mckeever分型:Ⅱ型:髁间隆突撕脱骨折块的前1/3到1/2被抬起,侧位X线片呈“鸟嘴样表现”,5例;Ⅲ型:髁间隆突撕脱骨折块完全位于骨床上,与胫骨无联系,2例;Ⅳ型:髁间隆突粉碎骨折,2例。同时伴内侧半月板损伤2例,外侧半月板损伤1例。伤后至手术时间7~13d。

    1.2手术方法

    患者仰卧位,患肢大腿常规绑止血带,充气加压至55~65 kPa。患膝屈曲90度,采用前内、外侧入路,分别插入关节镜和手术器械,常规探查关节腔,刨除部分髌下脂肪至能清晰显露胫骨髁间棘骨折断端。若有半月板损伤可先行处理,用刮匙清理骨折断面的血块,使创面新鲜,用止血钳试行按压骨块复位,尽可能使骨块边缘与胫骨平台骨折线平齐。复位满意后可从髌骨内侧缘穿入1枚2mm克氏针,钻入骨块至胫骨内临时固定,用腰穿针于前交叉韧带基底部后方与骨块间穿过,导人PDS缝线,取出腰穿针,将PDS缝线关节内一端从同侧人路切口引出关节外,用PDS缝线在1根2号爱惜邦缝线中部打1结,牵拉PDS缝线另一端,将双股爱惜邦缝线牵过前交叉韧带后部,将双股爱惜邦两端均置于同侧入路切口关节外,去除PDS缝线;手胫骨结节内侧作约2cm纵向切口,用前交叉韧带胫骨导向器定位导向,分别在胫骨骨床前缘用2mm克氏针钻两个骨隧道,两隧道内口相距约1cm左右,若骨块较大,可将隧道内口定于骨块前部,将钢丝袢从骨隧道外口导入关节腔内,从同侧入路切口引出关节外,将同侧爱惜邦缝线套入钢丝袢,从骨隧道中牵出至胫前,同样方法牵出爱惜邦缝线另一端至胫前,镜下调整爱惜邦缝线与骨块位置,使四股线压于骨块上,拉紧缝线。取出临时固定克氏针,检查骨块复位良好后,胫前缝线打结固定,伸屈关节并做前抽屉试验,可见骨块固定可靠,髁间窝无撞击。生理盐水冲洗关节腔,留置负压引流管,缝合切口,弹力绷带加压包扎,下肢支具伸直位固定。2d后拔除引流管,渐行股四头肌等长收缩训练及髌骨推移训练,下肢支具伸直位固定4周,第5周可支具保护下不负重扶拐行走并行功能训练,第7周负重行走,术后8周关节屈曲可达120度。如为粉碎骨折需固定6周后再行功能锻炼。
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    2.结果

    本组患者9例,术后切口均愈合良好,无感染,有3例伴有半月板损伤,同时行半月板部分切除修整成形。隨访6~18个月,8例关节屈曲达健侧水平,1例屈曲稍受限为130°,术后膝关节抽屉试验和Lachmarl试验均阴性,X线片示骨折均骨性愈合,解剖复位7例,有2例骨折块稍抬高(约2 mm),但关节伸直无受限。

    3.讨论

    胫骨髁间棘骨折是关节内骨折,是前交叉韧带损伤的一种类型,如处理不当可导致关节前向不稳、伸膝受限等功能障碍,晚期只能通过ACL重建或髁间窝成形、骨块切除等手术方式挽救。因此,除Meyers-Mekeever Ⅰ型外,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折均主张行手术治疗,尽可能解剖复位内固定,以期恢复膝关节正常功能。

    以往对此类骨折采用切开复位经胫骨隧道钢丝内固定,手术切口长,损伤较大,影响术后关节功能恢复和美观。隨着关节镜技术的推广普及,目前多采用关节镜下完成该手术,它具有损伤小、视野清晰、对关节干扰小、可同时发现和处理半月板、软骨等伴隨损伤、术后功能恢复快等优点。目前用于固定的方法有钢丝、金属空心螺钉、可吸收螺钉、缝线等,各具优缺点,钢丝过细其强度不够,并有可能对韧带和骨块产生切割作用,过粗则难以操作穿过韧带基底部和骨洞;金属空心螺钉只适合较大撕脱骨块,且钢丝和金属螺钉尚需二次手术取出;可吸收螺钉强度尚难满足早期功能锻炼的要求,存在断钉的风险,且目前尚无空心可吸收螺钉,手术操作难度较大。
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    由于缝线材料的改进,其抗拉强度大大提高,可与钢丝媲美,完全达到此类骨折固定的要求,常用的有强生PDS可吸收缝线和爱惜邦编织缝线。笔者采用双股2号爱惜邦编织缝线固定,术中将爱惜邦缝线从ACL韧带基底部后方穿过,再将线从胫骨骨洞引出,用缝线压于骨块上固定,四股缝线增加了线与骨块的接触面,稳定性更好,强度也更大,对韧带和骨块的切割作用减小,无论骨块大小均可达到固定效果。笔者认为胫骨骨洞的内口位置对骨折的复位和固定起着重要作用,骨块较大,复位后可直接将骨洞钻于骨块前缘,固定效果最好;骨块小或是粉碎骨块,此时骨洞要建于胫骨骨床前缘或稍偏前,不能位于骨床内,否则缝线会将骨块向后推移,影响复位。由于胫骨上端前方有一斜面,有时建立胫骨骨洞时会将克氏针钻入前方的软组织内,需加注意。

    由于膝关节屈伸活动时髁间棘要受到牵拉,因此术后的制动是必要的,笔者给予4~6周下肢支具伸直位固定,期间进行股四头肌等长收缩肌力练习,髌骨被动推移训练,保持髌骨的活动度,去除支具后,用CPM机辅助功能锻炼。总之,采用双股2号爱惜邦编织缝线固定胫骨髁间棘骨折,其强度大,固定牢固可靠,可用于各种类型的骨折,手术操作相对简单,无需再次取出,是此类骨折较好的一种治疗方式。, http://www.100md.com(张宗明 昌宏)