纤维桩核冠修复残根残冠的临床效果观察
桩核冠技术是目前修复残冠残根的主要手段。纤维桩美观性能好，弹性模量与牙本质接近，可以降低不可修复性根折而备受青睐。但是，预成的纤维桩并不能完全适合所有的根管形态，辅桩的使用可以弥补不足。笔者采用纤维桩或纤维桩+辅桩树脂核联合全冠修复，通过定期检查，观察其临床修复效果。
1资料与方法
1.1病例资料
2009～2013年就诊于桂林医学院口腔修复门诊的136例患者，男52例，女84例；年龄14～68岁；患牙情况见表1。纳入标准：①需要桩核冠修复。②牙本质肩领存留不少于两个壁。③患牙均已完善根管治疗及牙周治疗。④排除患者口腔副功能(即非正常功能情况下，下颌发生运动的现象，如夜磨牙和紧咬牙)及精神疾患。
1.2材料
玻璃纤维桩及辅桩(RTD，法国)；树脂水门汀(Duo-Link，Bisco，美国)；黏结剂(All BondsE，Bisco，美国)；树脂核材料(LIGHT-CORE，Bisco美国)。
, http://www.100md.com
1.3临床操作
修复前准备：患牙修复前完成根管治疗及相应的牙周治疗。若缺损到龈下超过1mm时，行冠延长术暴露牙体断面，遵循修复体边缘不侵犯生物学宽度的原则。拍摄X线片：了解根管长度、粗细，根充及根尖周情况。要求根充恰填、密实，根尖周无阴影或原阴影面积逐渐缩小。牙槽骨吸收不超过根长的1/3。根管预备：去除薄弱无支持的残壁，尽量多保留健康的牙体组织。参照根管治疗中的工作长度初步确定纤维桩长度。2#pesso钻去除牙胶，Pre-Shaping钻初步预备根管，并最终确定桩道深度，根尖保留不少于4mm的封闭区。参照X线片初步确定纤维桩直径，pesso钻逐级扩大桩道，Finishing钻完成预备，深度与Pre-Shaping钻一致。纤维桩树脂核形成：选择与Finishing钻匹配的纤维桩，插入根管达到预备深度，不能充满根管时要加入辅桩。辅桩围绕主桩尽量往根尖深入，填补间隙。生理盐水和2.5%次氯酸钠交替冲洗桩道，常规75%酒精消毒根管及纤维桩。按照说明书混合黏结剂(All BondsE)，涂布于牙体及纤维桩表面，吸干多余黏结剂，光照10s。从根管最深部开始，采用逐步后退法注入Duo-Link树脂水门汀，并在纤维桩表面均匀涂布薄层水门汀，防止形成气泡；迅速将纤维桩就位，清理多余黏结剂，光照40s。LIGHT-CORE形成树脂核，分层固化，光照时间40s。全冠设计：全冠边缘根据牙位和缺损状况设计在齐龈或龈下0.5～1.0mm，并保证修复体边缘不侵犯生物学宽度。冠边缘尽量包绕牙体组织与树脂核结合部。树脂核成形30min后牙体预备，完成全冠并告知患者戴牙的常规和注意事项。
, 百拇医药
1.4结果评价标准
修复完成后，于1，6，12和24个月定期进行临床复查，参照美国加州牙科协会评价标准，并略作调整，见表2。“好”与“可接受”记为成功，“不可接受”记为失败。X线片检查牙周、根尖周组织的状况及牙根有无根折、侧穿等。
2结果
通过对152颗患牙24个月的定期检查，成功率为96.7%。按照评价标准不可接受的有5颗，见表3。其余147颗，包括37颗纤维桩辅桩修复的患牙牙体一桩一核一冠完整，X线根尖片显示根尖周组织稳定，牙根无根折、侧穿等现象。
3讨论
由于纤维桩的美观，其弹性模量与牙本质相近，用其修复残根残冠可以减少患者就诊次数，故临床上选用纤维桩核冠修复的病例越来越多。笔者严格按照标准程序进行操作，基本排除了实验偏倚，一致性较好。24个月观察期内修复失败有5例，其中烤瓷冠崩瓷1例，为咬硬物所致；纤维桩完整脱出2例；纤维桩折断2例。分析原因可能与黏结、缺损及咬合受力和根管形态相关。纤维桩的固位主要是黏结固位。树脂水门汀能在根管内固化后与根管壁形成“纤维桩-树脂-牙本质”复合体，增加纤维桩固位力的同时，提高无髓牙本质的抗折能力。本研究有2例纤维桩完整脱出，观察发现黏结失败发生在树脂-牙本质界面与Zicari等的结果接近。
, 百拇医药
根颈部的牙本质容易清洁，牙本质小管粗大，更适合黏结剂发挥作用；根管下段牙本质小管密度下降，小管直径变小，不利于黏结树脂突的形成。但不同性质的牙本质(如龋坏和外伤后)其牙本质小管和胶原纤维都不尽相同。因此，不同深度和性质的根管牙本质作为黏结基质时，其黏结性有差异。但目前的黏结剂通常强调操作的便利性和通用性，市场上尚无针对不同性质牙本质的产品。另外，纤维桩和牙本质的黏结界面在体外冷热循环后普遍存在微渗漏现象。口腔中的冷热循环以及动态咬合等因素是始终存在的，这都会影响纤维桩的黏结效果，从而可能导致边缘密封性被破坏。如何减少微渗漏、加强牙本质-树脂黏结剂界面的黏结强度是提高纤维桩固位力的关键。
桩脱位和折裂是纤维桩核冠修复最常见的两种情况。在黏结力一定的情况下，直接影响修复效果的就是修复体承受的脱位力，这往往与缺损面积、类型和咬合受力有关。大面积牙体缺损导致牙本质肩领高度不够或没有，箍效应不足甚至缺如，当受力传导到粘接界面时，由于纤维桩的弹性弯曲和应力集中，导致高应力区出现，此处发生黏结剂脆性断裂可能性大，导致纤维桩核脱落甚至折断。纤维桩在受到侧向力时存在潜在的弯曲，特别是根管直径较小的前牙，只能选用细小的桩，若没有足够的牙本质肩领，长时间的负荷，容易造成根面水平型桩折。笔者遇到的1例下颌中切牙纤维桩折断，即属于此类型，主要是因为低弹性模量的桩在颈部有部分应力集中，而根内整体应力分布较均匀，但随着牙体剩余量增加，根内的整体应力水平降低，并从颈缘向根转移，减少颈部的应力集中，抗折性能增强。因此，临床上需要尽量保留健康的牙体组织。对于咬合接触过紧、受力过大，牙长轴改变角度过大时，最好设计金属桩核，这属于纤维桩的绝对禁忌证。但对于美观要求较高，无绝对禁忌证的患者，在保证黏结固位力的同时，如果能够减轻咬合受力，也可获得较好的临床效果。笔者对2例纤维桩折断的患者再次修复，调整咬合并经过6个月观察，修复效果较理想。
, 百拇医药
薄弱的漏斗状根管或C形根管一直是修复难题，如果采用金属桩修复，牙体容易出现过高应力而导致根折，效果并不满意。但是，纤维桩修复时，桩与根管壁间的密合程度对固位力有重要影响，减小黏结层的厚度有利于获得更佳的固位力。对于修复这类粗大根管，单根预成的纤维桩难以占满整个根管，存在脱落折断的风险。临床上可以采用纤维桩辅桩联合修复，依据漏斗状或异形根管的形态，加入若干支辅桩，降低黏结层的厚度，降低树脂水门汀的聚合收缩。使用多根纤维桩比单支纤维桩能获得更大的抗折强度，因为纤维桩本身的弹性模量与牙本质接近，在受力时与牙体组织同步弯曲变形，将自身受到的外力沿桩的全长分布到根管侧壁。此外，纤维桩修复很少导致不可修复性根折，这对薄弱牙体和根管的保存修复具有意义。
纤维桩树脂核修复不仅临床操作简便，而且容易从根管内取出，为再治疗或再修复提供可能。另外，对于多根牙，纤维桩修复也有优势。临床操作中不会因寻求共同就位道而过多磨除健康的牙体组织，还可以充分利用纤维桩插入根管后形成的自然交角，以及存留牙体组织的倒凹，增强树脂核的固位力，有利于最大限度保留健康牙体组织，对提高修复体的远期疗效具有重要意义。
[责任编辑：向秋], 百拇医药(陈梅 冯云枝 李波)
1资料与方法
1.1病例资料
2009～2013年就诊于桂林医学院口腔修复门诊的136例患者，男52例，女84例；年龄14～68岁；患牙情况见表1。纳入标准：①需要桩核冠修复。②牙本质肩领存留不少于两个壁。③患牙均已完善根管治疗及牙周治疗。④排除患者口腔副功能(即非正常功能情况下，下颌发生运动的现象，如夜磨牙和紧咬牙)及精神疾患。
1.2材料
玻璃纤维桩及辅桩(RTD，法国)；树脂水门汀(Duo-Link，Bisco，美国)；黏结剂(All BondsE，Bisco，美国)；树脂核材料(LIGHT-CORE，Bisco美国)。
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1.3临床操作
修复前准备：患牙修复前完成根管治疗及相应的牙周治疗。若缺损到龈下超过1mm时，行冠延长术暴露牙体断面，遵循修复体边缘不侵犯生物学宽度的原则。拍摄X线片：了解根管长度、粗细，根充及根尖周情况。要求根充恰填、密实，根尖周无阴影或原阴影面积逐渐缩小。牙槽骨吸收不超过根长的1/3。根管预备：去除薄弱无支持的残壁，尽量多保留健康的牙体组织。参照根管治疗中的工作长度初步确定纤维桩长度。2#pesso钻去除牙胶，Pre-Shaping钻初步预备根管，并最终确定桩道深度，根尖保留不少于4mm的封闭区。参照X线片初步确定纤维桩直径，pesso钻逐级扩大桩道，Finishing钻完成预备，深度与Pre-Shaping钻一致。纤维桩树脂核形成：选择与Finishing钻匹配的纤维桩，插入根管达到预备深度，不能充满根管时要加入辅桩。辅桩围绕主桩尽量往根尖深入，填补间隙。生理盐水和2.5%次氯酸钠交替冲洗桩道，常规75%酒精消毒根管及纤维桩。按照说明书混合黏结剂(All BondsE)，涂布于牙体及纤维桩表面，吸干多余黏结剂，光照10s。从根管最深部开始，采用逐步后退法注入Duo-Link树脂水门汀，并在纤维桩表面均匀涂布薄层水门汀，防止形成气泡；迅速将纤维桩就位，清理多余黏结剂，光照40s。LIGHT-CORE形成树脂核，分层固化，光照时间40s。全冠设计：全冠边缘根据牙位和缺损状况设计在齐龈或龈下0.5～1.0mm，并保证修复体边缘不侵犯生物学宽度。冠边缘尽量包绕牙体组织与树脂核结合部。树脂核成形30min后牙体预备，完成全冠并告知患者戴牙的常规和注意事项。
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1.4结果评价标准
修复完成后，于1，6，12和24个月定期进行临床复查，参照美国加州牙科协会评价标准，并略作调整，见表2。“好”与“可接受”记为成功，“不可接受”记为失败。X线片检查牙周、根尖周组织的状况及牙根有无根折、侧穿等。
2结果
通过对152颗患牙24个月的定期检查，成功率为96.7%。按照评价标准不可接受的有5颗，见表3。其余147颗，包括37颗纤维桩辅桩修复的患牙牙体一桩一核一冠完整，X线根尖片显示根尖周组织稳定，牙根无根折、侧穿等现象。
3讨论
由于纤维桩的美观，其弹性模量与牙本质相近，用其修复残根残冠可以减少患者就诊次数，故临床上选用纤维桩核冠修复的病例越来越多。笔者严格按照标准程序进行操作，基本排除了实验偏倚，一致性较好。24个月观察期内修复失败有5例，其中烤瓷冠崩瓷1例，为咬硬物所致；纤维桩完整脱出2例；纤维桩折断2例。分析原因可能与黏结、缺损及咬合受力和根管形态相关。纤维桩的固位主要是黏结固位。树脂水门汀能在根管内固化后与根管壁形成“纤维桩-树脂-牙本质”复合体，增加纤维桩固位力的同时，提高无髓牙本质的抗折能力。本研究有2例纤维桩完整脱出，观察发现黏结失败发生在树脂-牙本质界面与Zicari等的结果接近。
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根颈部的牙本质容易清洁，牙本质小管粗大，更适合黏结剂发挥作用；根管下段牙本质小管密度下降，小管直径变小，不利于黏结树脂突的形成。但不同性质的牙本质(如龋坏和外伤后)其牙本质小管和胶原纤维都不尽相同。因此，不同深度和性质的根管牙本质作为黏结基质时，其黏结性有差异。但目前的黏结剂通常强调操作的便利性和通用性，市场上尚无针对不同性质牙本质的产品。另外，纤维桩和牙本质的黏结界面在体外冷热循环后普遍存在微渗漏现象。口腔中的冷热循环以及动态咬合等因素是始终存在的，这都会影响纤维桩的黏结效果，从而可能导致边缘密封性被破坏。如何减少微渗漏、加强牙本质-树脂黏结剂界面的黏结强度是提高纤维桩固位力的关键。
桩脱位和折裂是纤维桩核冠修复最常见的两种情况。在黏结力一定的情况下，直接影响修复效果的就是修复体承受的脱位力，这往往与缺损面积、类型和咬合受力有关。大面积牙体缺损导致牙本质肩领高度不够或没有，箍效应不足甚至缺如，当受力传导到粘接界面时，由于纤维桩的弹性弯曲和应力集中，导致高应力区出现，此处发生黏结剂脆性断裂可能性大，导致纤维桩核脱落甚至折断。纤维桩在受到侧向力时存在潜在的弯曲，特别是根管直径较小的前牙，只能选用细小的桩，若没有足够的牙本质肩领，长时间的负荷，容易造成根面水平型桩折。笔者遇到的1例下颌中切牙纤维桩折断，即属于此类型，主要是因为低弹性模量的桩在颈部有部分应力集中，而根内整体应力分布较均匀，但随着牙体剩余量增加，根内的整体应力水平降低，并从颈缘向根转移，减少颈部的应力集中，抗折性能增强。因此，临床上需要尽量保留健康的牙体组织。对于咬合接触过紧、受力过大，牙长轴改变角度过大时，最好设计金属桩核，这属于纤维桩的绝对禁忌证。但对于美观要求较高，无绝对禁忌证的患者，在保证黏结固位力的同时，如果能够减轻咬合受力，也可获得较好的临床效果。笔者对2例纤维桩折断的患者再次修复，调整咬合并经过6个月观察，修复效果较理想。
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薄弱的漏斗状根管或C形根管一直是修复难题，如果采用金属桩修复，牙体容易出现过高应力而导致根折，效果并不满意。但是，纤维桩修复时，桩与根管壁间的密合程度对固位力有重要影响，减小黏结层的厚度有利于获得更佳的固位力。对于修复这类粗大根管，单根预成的纤维桩难以占满整个根管，存在脱落折断的风险。临床上可以采用纤维桩辅桩联合修复，依据漏斗状或异形根管的形态，加入若干支辅桩，降低黏结层的厚度，降低树脂水门汀的聚合收缩。使用多根纤维桩比单支纤维桩能获得更大的抗折强度，因为纤维桩本身的弹性模量与牙本质接近，在受力时与牙体组织同步弯曲变形，将自身受到的外力沿桩的全长分布到根管侧壁。此外，纤维桩修复很少导致不可修复性根折，这对薄弱牙体和根管的保存修复具有意义。
纤维桩树脂核修复不仅临床操作简便，而且容易从根管内取出，为再治疗或再修复提供可能。另外，对于多根牙，纤维桩修复也有优势。临床操作中不会因寻求共同就位道而过多磨除健康的牙体组织，还可以充分利用纤维桩插入根管后形成的自然交角，以及存留牙体组织的倒凹，增强树脂核的固位力，有利于最大限度保留健康牙体组织，对提高修复体的远期疗效具有重要意义。
[责任编辑：向秋], 百拇医药(陈梅 冯云枝 李波)