穿刺抽吸胚胎减胎术的效果观察
摘要：目的：探讨穿刺、抽吸胚胎减胎术在多胎妊娠减胎中的效果与安全性。方法：在超声导引下，穿刺针经阴道、子宫壁直接进入胚囊心管搏动区，移动针尖反复穿刺破坏胚胎，并负压吸出胚芽，分析减胎的效果和安全性。结果：11例多胎妊娠均1次减胎成功，无术后感染和凝血障碍等并发症。结论：穿刺抽吸胚胎减胎术的减胎成功率高，安全性好。
关键词：多胎妊娠；减胎术；穿刺；辅助生殖技术
中图分类号：R714.5 文献标志码：A 文章编号：1008-2409(2016)03-0088-03
多胎妊娠是指1次妊娠子宫腔内同时有2个或2个以上的胎儿。由于辅助生殖技术和促排卵药物的应用，多胎妊娠的发生率明显增高，克罗米芬和辅助生殖技术诱发的多胎妊娠发生率分别为15%～53%和20%～35%。多胎妊娠常引发妊娠高血压、产前贫血、羊水过多、流产、早产、产后出血、胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸窘迫综合征和胎儿畸形，多胎妊娠导致围产儿的发病率和病死率升高，其影响引起了家庭和社会的广泛关注，因此，我国卫计委“人类辅助生殖技术规范”规定：多胎妊娠(≥3胎)必须实施减胎术，避免2胎，严禁3胎及3胎以上分娩。选择性减胎手术是降低多胎妊娠的一种补救措施，是减少多胎妊娠及其并发症、提高妊娠成功率的有效方法。据报道，在妊娠的7～12周行多胎妊娠减胎术安全、有效，胎儿有良好的存活结局。笔者采用机械穿刺破坏联合抽吸胚胎减胎术对7～12周的多胎妊娠减胎，取得良好的效果。现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2011年5月至2016年2月在桂林医学院附属医院生殖中心行多胎妊娠减胎术的患11例(双胎2例。3胎9例)；孕妇年龄23～38岁，平均31.7岁；不孕时间平均为3.3年。门诊使用氯米芬(CC)，人绝经期促性腺激素(HMG)，人绒毛膜促性腺激素(HCG)促排卵药物妊娠2例，人工授精术后妊娠2例，体外受精一胚胎移植(IVF-ET)妊娠7例(其中新鲜胚胎移植周期4例，冻胚解冻移植周期3例)。
1.2设备及器械
配套的实时超声显像仪、阴道探头及穿刺适配器、相应的穿刺针、控制良好的持续负压吸引装置、试管、注射器、生理盐水等。
1.3减胎方法
1.3.1手术时间 时间选择孕期的7～8周。术前向患者及家属告知多胎妊娠对母婴的危害、可能出现的不良妊娠结局、减胎手术可能出现的并发症与风险，并签署知情同意书。然后，阴道准备2 d，黄体酮肌肉注射40 mg/次，2次，d。
1.3.2术前准备 术前进行血常规、凝血功能、阴道清洁度和细菌学检查，排除急性炎症特别是泌尿生殖道急性炎症。确定保留和减灭的胎数，并获得夫妇双方的书面同意。拟定减灭的目标胚胎，确认适当的手术进针路线。术前1 d和术后3～5 d用抗生素预防感染。
1.3.3被减妊娠囊的选择标准 参照“多胎妊娠选择性减胎操作规范”的指南：①选择有利于操作的妊娠囊并对预留胎囊影响最小者。②选择含最小胚体的妊娠囊。③选择靠宫颈的妊娠囊。
1.3.4减胎手术操作 排空膀胱，取膀胱截石位，先用0.5%碘伏原液彻底擦洗阴道，再用生理盐水纱布擦净阴道；超声阴道探头外套无菌橡胶套，置穿刺架；常规扫描盆腔，确切记录子宫及各妊娠囊位置及其相互关系，选择拟减灭的妊娠囊；选择16 G双腔取卵针(美国COOK公司)，末端与负压吸引器(40～80 kPa)连接，在超声导引下，穿刺针经阴道壁、子宫壁直接进入胚囊心管搏动区，来回移动针尖反复穿刺胚胎，并抽吸胚胎，导致胎心停止搏动。操作结束后再次B超扫描，确认已被穿刺的胚囊内无胎心搏动，而剩余胚胎的胚囊完整，胎心搏动正常。检查穿刺针塑料导管，内应有吸出物，并见白色组织样物混于其中，提示胚芽已被吸出。如将吸出物置于显微镜下观察，可见胚胎的体节结构，表示胚胎已解体，且部分或全部被吸出。减胎成功，胚胎心管搏动应消失，停止约3 min未复跳。该手术的优点是手术操作难度-低，技术指标明确，手术时间短，患者痛苦小，术后并发症少等。
1.3.5减胎术后处理 术后1周黄体酮40 mg/d肌肉注射，2次/d。预防性使用抗生素。术后卧床休息和外阴清洁，禁止性生活。注意腹痛、阴道出血或异常分泌物、发热等，及时随诊。术后分别在第2天及术后1周进行B超扫描复查，确认已被减灭的胚胎心搏消失，并了解各妊娠囊宫内的情况。此后，定期复查，了解胚胎及妊娠囊被吸收的情况。复查时需同时复查血常规、凝血功能、β-HCG等。首次复查时，若胎心仍存，1周内可再次行经B超引导下的胚胎减灭术。
2结果
11例多胎妊娠经阴道均1次减胎成功，无术后感染、多量阴道出血和凝血障碍等并发症。2例双胎妊娠减去1胎保留1胎，其中1例流产，另1例顺利分娩。1例3胎妊娠减去1胎保留2胎，孕满36周后分娩，其中1胎为脑积水，出生后死亡，另1胎为健康活婴。1例3胎妊娠减去2胎，保留1胎，分娩健康新生儿。7例3胎妊娠减去1胎保留2胎，全部已经分娩健康新生儿，母婴平安，新生儿未发现畸形和生长发育障碍，也未发现孕产妇出现相关的并发症和合并症。
3讨论
安全性是评价减胎术最重要的指标。我院多胎妊娠减胎术后流产率为(1/11)9.09%，文献报道为10%～20%。孕早期阴道B超引导下的机械破坏合并抽吸胚胎减灭胚胎法，母儿未发现严重的并发症，是一种安全、有效、简便方法。在妊娠7～8周，多胎妊娠行机械破坏联合抽吸胚胎减胎术可缩短手术时间，母体承受的精神压力小，对宫腔介入的程度低，机械性损伤小，可降低术后流产率。本技术的关键是刺入胎心搏动处要准确，抽吸全部或大部分胚胎组织，不抽吸羊水，目的是使残余孕囊内压稳定，避免压力变化影响其他孕囊，而羊水暗区又可作为观察背景增加对比度。护士充分的术前准备、严格无菌操作和术后细心的护理是减胎术成功的保障。至2004年底，我国实施了体外授精-胚胎移植113 022个周期，新鲜胚胎移植101 983个周期，多胎妊娠9694例(28.09%)，其中3胎以上妊娠2 002例(5.80%)。多胎妊娠尤其是3胎以上多胎妊娠的不良结局仍明显高于单胎妊娠，双胎妊娠围产期的死亡率比单胎妊娠高4倍，而3胎妊娠则高6倍。由于多胎妊娠会发生多种产科合并症，胎儿易流产、早产。因此，开展多胎妊娠减胎措施有利于妊妇健康和胎儿正常发育，对于≥3胎妊娠尤其重要。当然，减胎术也存在风险，如子宫出血、宫内感染、脏器损伤和流产，减胎失败后的再次减胎也是其风险。所以，减胎术前一定要跟患者及家属解释并签署知情同意书。为降低风险，减胎后要安胎、注意休息、预防感染。
单胎妊娠是最佳的妊娠方式，由于辅助生殖技术的开展，多胎妊娠呈现上升趋势，因此，目前提倡单胚胎或者单囊胚移植是减少多胎妊娠的有效方法，B超引导下的穿刺抽吸胚胎减胎术是一种安全、微创和行之有效实现单胎妊娠的技术平台。, 百拇医药(田正平 王婉雪 张方华 胡彩娥 谢婷婷)
关键词：多胎妊娠；减胎术；穿刺；辅助生殖技术
中图分类号：R714.5 文献标志码：A 文章编号：1008-2409(2016)03-0088-03
多胎妊娠是指1次妊娠子宫腔内同时有2个或2个以上的胎儿。由于辅助生殖技术和促排卵药物的应用，多胎妊娠的发生率明显增高，克罗米芬和辅助生殖技术诱发的多胎妊娠发生率分别为15%～53%和20%～35%。多胎妊娠常引发妊娠高血压、产前贫血、羊水过多、流产、早产、产后出血、胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸窘迫综合征和胎儿畸形，多胎妊娠导致围产儿的发病率和病死率升高，其影响引起了家庭和社会的广泛关注，因此，我国卫计委“人类辅助生殖技术规范”规定：多胎妊娠(≥3胎)必须实施减胎术，避免2胎，严禁3胎及3胎以上分娩。选择性减胎手术是降低多胎妊娠的一种补救措施，是减少多胎妊娠及其并发症、提高妊娠成功率的有效方法。据报道，在妊娠的7～12周行多胎妊娠减胎术安全、有效，胎儿有良好的存活结局。笔者采用机械穿刺破坏联合抽吸胚胎减胎术对7～12周的多胎妊娠减胎，取得良好的效果。现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2011年5月至2016年2月在桂林医学院附属医院生殖中心行多胎妊娠减胎术的患11例(双胎2例。3胎9例)；孕妇年龄23～38岁，平均31.7岁；不孕时间平均为3.3年。门诊使用氯米芬(CC)，人绝经期促性腺激素(HMG)，人绒毛膜促性腺激素(HCG)促排卵药物妊娠2例，人工授精术后妊娠2例，体外受精一胚胎移植(IVF-ET)妊娠7例(其中新鲜胚胎移植周期4例，冻胚解冻移植周期3例)。
1.2设备及器械
配套的实时超声显像仪、阴道探头及穿刺适配器、相应的穿刺针、控制良好的持续负压吸引装置、试管、注射器、生理盐水等。
1.3减胎方法
1.3.1手术时间 时间选择孕期的7～8周。术前向患者及家属告知多胎妊娠对母婴的危害、可能出现的不良妊娠结局、减胎手术可能出现的并发症与风险，并签署知情同意书。然后，阴道准备2 d，黄体酮肌肉注射40 mg/次，2次，d。
1.3.2术前准备 术前进行血常规、凝血功能、阴道清洁度和细菌学检查，排除急性炎症特别是泌尿生殖道急性炎症。确定保留和减灭的胎数，并获得夫妇双方的书面同意。拟定减灭的目标胚胎，确认适当的手术进针路线。术前1 d和术后3～5 d用抗生素预防感染。
1.3.3被减妊娠囊的选择标准 参照“多胎妊娠选择性减胎操作规范”的指南：①选择有利于操作的妊娠囊并对预留胎囊影响最小者。②选择含最小胚体的妊娠囊。③选择靠宫颈的妊娠囊。
1.3.4减胎手术操作 排空膀胱，取膀胱截石位，先用0.5%碘伏原液彻底擦洗阴道，再用生理盐水纱布擦净阴道；超声阴道探头外套无菌橡胶套，置穿刺架；常规扫描盆腔，确切记录子宫及各妊娠囊位置及其相互关系，选择拟减灭的妊娠囊；选择16 G双腔取卵针(美国COOK公司)，末端与负压吸引器(40～80 kPa)连接，在超声导引下，穿刺针经阴道壁、子宫壁直接进入胚囊心管搏动区，来回移动针尖反复穿刺胚胎，并抽吸胚胎，导致胎心停止搏动。操作结束后再次B超扫描，确认已被穿刺的胚囊内无胎心搏动，而剩余胚胎的胚囊完整，胎心搏动正常。检查穿刺针塑料导管，内应有吸出物，并见白色组织样物混于其中，提示胚芽已被吸出。如将吸出物置于显微镜下观察，可见胚胎的体节结构，表示胚胎已解体，且部分或全部被吸出。减胎成功，胚胎心管搏动应消失，停止约3 min未复跳。该手术的优点是手术操作难度-低，技术指标明确，手术时间短，患者痛苦小，术后并发症少等。
1.3.5减胎术后处理 术后1周黄体酮40 mg/d肌肉注射，2次/d。预防性使用抗生素。术后卧床休息和外阴清洁，禁止性生活。注意腹痛、阴道出血或异常分泌物、发热等，及时随诊。术后分别在第2天及术后1周进行B超扫描复查，确认已被减灭的胚胎心搏消失，并了解各妊娠囊宫内的情况。此后，定期复查，了解胚胎及妊娠囊被吸收的情况。复查时需同时复查血常规、凝血功能、β-HCG等。首次复查时，若胎心仍存，1周内可再次行经B超引导下的胚胎减灭术。
2结果
11例多胎妊娠经阴道均1次减胎成功，无术后感染、多量阴道出血和凝血障碍等并发症。2例双胎妊娠减去1胎保留1胎，其中1例流产，另1例顺利分娩。1例3胎妊娠减去1胎保留2胎，孕满36周后分娩，其中1胎为脑积水，出生后死亡，另1胎为健康活婴。1例3胎妊娠减去2胎，保留1胎，分娩健康新生儿。7例3胎妊娠减去1胎保留2胎，全部已经分娩健康新生儿，母婴平安，新生儿未发现畸形和生长发育障碍，也未发现孕产妇出现相关的并发症和合并症。
3讨论
安全性是评价减胎术最重要的指标。我院多胎妊娠减胎术后流产率为(1/11)9.09%，文献报道为10%～20%。孕早期阴道B超引导下的机械破坏合并抽吸胚胎减灭胚胎法，母儿未发现严重的并发症，是一种安全、有效、简便方法。在妊娠7～8周，多胎妊娠行机械破坏联合抽吸胚胎减胎术可缩短手术时间，母体承受的精神压力小，对宫腔介入的程度低，机械性损伤小，可降低术后流产率。本技术的关键是刺入胎心搏动处要准确，抽吸全部或大部分胚胎组织，不抽吸羊水，目的是使残余孕囊内压稳定，避免压力变化影响其他孕囊，而羊水暗区又可作为观察背景增加对比度。护士充分的术前准备、严格无菌操作和术后细心的护理是减胎术成功的保障。至2004年底，我国实施了体外授精-胚胎移植113 022个周期，新鲜胚胎移植101 983个周期，多胎妊娠9694例(28.09%)，其中3胎以上妊娠2 002例(5.80%)。多胎妊娠尤其是3胎以上多胎妊娠的不良结局仍明显高于单胎妊娠，双胎妊娠围产期的死亡率比单胎妊娠高4倍，而3胎妊娠则高6倍。由于多胎妊娠会发生多种产科合并症，胎儿易流产、早产。因此，开展多胎妊娠减胎措施有利于妊妇健康和胎儿正常发育，对于≥3胎妊娠尤其重要。当然，减胎术也存在风险，如子宫出血、宫内感染、脏器损伤和流产，减胎失败后的再次减胎也是其风险。所以，减胎术前一定要跟患者及家属解释并签署知情同意书。为降低风险，减胎后要安胎、注意休息、预防感染。
单胎妊娠是最佳的妊娠方式，由于辅助生殖技术的开展，多胎妊娠呈现上升趋势，因此，目前提倡单胚胎或者单囊胚移植是减少多胎妊娠的有效方法，B超引导下的穿刺抽吸胚胎减胎术是一种安全、微创和行之有效实现单胎妊娠的技术平台。, 百拇医药(田正平 王婉雪 张方华 胡彩娥 谢婷婷)