鼻翼软骨环状结构重建在先天性鼻畸形矫正术中的应用
[摘要]目的：探讨符合解剖特点的先天性鼻畸形的有效整复方法。方法：对62例先天性鼻畸形患者根据畸形特点，采用鼻翼软骨支架重塑修复鼻翼软骨纤维环，鼻肌移位固定重建鼻翼软骨肌肉环，并辅以鼻小柱延长和鼻表浅肌肉腱膜瓣修整术整复。结果：本组病例术后双侧鼻翼及双侧鼻孔均对称，鼻小柱居中，随访6～24个月，疗效均满意。结论：鼻翼软骨环状结构发育不良或断裂是形成先天性鼻畸形的重要解剖学基础，重建鼻翼软骨环状结构是确保手术疗效的关键。
[关键词]鼻翼软骨环；先天性鼻畸形；整形修复
[中图分类号]R765.7 [文献标识码]A [文童编号]1008-6455(2007)03-0336-02
鼻翼软骨环是指存在于外鼻下端由鼻翼软骨内、外脚，穹隆部、鼻中隔、鼻肌翼部、鼻肌小柱部、鼻肌横部以及鼻基底纤维组织连结而成的环状结构。郑永生等的研究发现，修复鼻翼软骨肌肉环对于矫正唇裂鼻畸形，实现患侧鼻软骨支架的解剖复位和两侧鼻肌张力的均衡具有重要作用。笔者在其研究基础上加以改进，并于2001年6月至2006年12月应用于62例先天性鼻畸形患者的整形修复，随访6～24个月，疗效满意。现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组病例共62例，其中男性29例，女性33例。年龄8～28岁，平均23岁。其中先天性鼻窦道13例，先天性鼻眶裂2例，单侧唇裂鼻畸形38例，双侧唇裂鼻畸形9例。
2 手术方法
2.1 鼻表浅肌肉腱膜瓣的形成及鼻翼软骨支架的重塑固定：本组病例均采用鼻翼缘及鼻小柱基底V形切口，于鼻软骨支架结构表面锐性分离形成鼻表浅肌肉腱膜瓣，显露两侧鼻翼软骨、侧鼻软骨和中隔软骨。对于单侧损害采用如下步骤：分离鼻翼内侧脚之间的纤维组织，使双侧鼻翼内脚呈相对独立的状态。暴露偏曲的鼻中隔软骨，并将其表面作减张处理，使其在无张力状态下复位于正中位。将患侧鼻翼软骨外脚上缘向内上旋转推进，悬吊固定于同侧鼻外侧软骨下缘及中隔软骨的鼻背板上，使双侧鼻翼下缘达到同一水平线上，以矫正患侧鼻翼的下垂畸形。将患侧鼻翼软骨内脚斜向内上方以水平褥式缝合悬吊于健侧鼻翼软骨内脚处，以抬高鼻尖，矫正患侧鼻翼低平和鼻孔宽大畸形，悬吊固定时以患侧内脚高于健侧2mm为宜。对鼻翼外侧脚向外下移位明显者则联合鼻翼基底作Y-V切口，使鼻翼外脚向内上方旋转，同时形成鼻阚，并使患侧鼻孔与健侧对称。对双侧鼻畸形鼻软骨支架的重塑固定要点是：充分分离两侧内脚间纤维组织，形成创面，然后将双侧内脚及穹隆部根据鼻小柱高低及鼻孔形状褥式缝合2～3针，以抬高鼻尖，并在双侧鼻翼基底作Y-V切口，使鼻翼外脚向内旋转，形成双侧鼻阚并矫正双侧宽大的鼻孔，至此完成鼻软骨支架的重塑固定。
, 百拇医药
2.2 鼻翼软骨环的重建：通过鼻翼外脚切口解剖出患侧鼻肌翼部，将鼻肌翼部肌束于起始点处离断，向内侧旋转，并以褥式缝合固定于前鼻棘处骨膜，以重建再造鼻翼软骨环状结构，矫正由于鼻肌断裂或发育不良而导致的鼻基底部凹陷畸形。通过鼻小柱基底切口向对侧分离解剖出健侧的鼻肌小柱部部分肌束，转移缝合固定于前鼻棘患侧骨膜上，以矫正鼻小柱向健侧的偏斜畸形。最后将鼻小柱基底切口V-Y推进缝合以延长鼻小柱。术毕以碘仿纱条置入两侧鼻孔内，外以纱布卷适当加压固定，术后7天拆线。术后5天拔除碘仿纱条，以硅胶片制作的梨形支撑管成形固定6～8周。
3 结果
本组62例伤口均Ⅰ期愈合，鼻外形双侧对称，双侧鼻孔基本一致，鼻小柱居中，两侧对称。无并发症发生。术后随访6～24个月，疗效满意。
4 讨论
在初次唇裂整复手术中，由于患儿鼻肌与鼻骨等还未发育完全，往往只进行鼻孔下缘的重建，而对鼻肌异位的姑息则导致患侧鼻随患儿的发育出现越来越明显的畸形。因此在二期修复鼻畸形的手术中应把重点放在实现两侧软骨支架解剖复位和两侧鼻肌张力均衡两个方面。
, 百拇医药
鼻翼软骨肌肉环的概念最初由Lepesteur和Firmin提出，是包括嵌插于前鼻棘上的鼻中隔、鼻翼软骨内脚、鼻翼软骨内脚到外脚的连续、小翼软骨链以及鼻孔基底的纤维组织共同围成的环状结构，是外鼻维持正常形态的重要解剖基础。郑永生等解剖发现，鼻翼软骨肌肉环在维持双侧肌力均衡上起到了至关重要的作用。在单侧唇裂鼻畸形的患者中，由于裂侧鼻翼软骨肌肉环在鼻孔基底遭到破坏，裂侧鼻肌的小柱部缺如，而鼻肌翼部和横部蜷缩于裂缘处的上颌骨上，使得裂侧鼻肌翼部和横部的肌张力相对增强，牵拉鼻翼外脚，两侧肌力的不均衡导致并加剧了鼻小柱(鼻中隔)偏向非裂侧畸形的发生，因而出现了典型的单侧唇裂鼻畸形，即鼻孔过大、过宽、过扁、塌陷，与健侧不对称，鼻小柱偏向健侧等。而双侧唇裂由于双侧鼻翼软骨环状结构均断裂，发育不良，导致出现双侧鼻孔宽大，双侧鼻翼塌陷扁平，鼻小柱短小等畸形。
以往的单侧唇裂鼻畸形修复术，如改良Cronin法、鼻翼软骨外侧脚悬吊术、改良Bardach法等，仅为单纯的患侧鼻翼软骨解剖复位，其术后效果可达到后仰位时双侧鼻孔大小近似，但往往存在外展的鼻翼和凹陷的鼻孔基底难以得到改善等不足。其术式中虽然也有悬吊这一步骤，但均是仅将鼻翼软骨内侧脚或外侧脚行水平平行的悬吊，缝合在同样高度，故只能起到缩窄患侧鼻翼宽度的作用，而难以起到对鼻软骨支架的推进提拉作用。郑永生等在鼻畸形整复术中强调了离断鼻肌翼部起始部，并使之转移至前鼻棘或正中位处骨膜，从而重建鼻翼软骨肌肉环。笔者在其基础上，将悬吊方向由水平改为斜向内上方，其意义在于：①改变患侧向外下牵拉的肌力为向内上，重建了与健侧相同的肌力方向，进一步缓解了裂侧鼻肌翼部对鼻翼软骨外脚的牵拉，使外脚的复位更加持久；②使患侧鼻翼基底显著提升，以利形成完美的鼻翼沟形态；③使宽扁的患侧鼻翼、鼻尖变得高耸美观，而且有效的缩短了患侧鼻翼的宽度，使宽鼻畸形得以更加充分的矫治。此外，笔者对固定方法作了改良，利用碘仿纱条替代鼻管对鼻腔进行支撑，这不仅可以避免鼻管对鼻粘膜的损伤，更能有效避免由鼻管支撑而出现的圆鼻孔畸形外观，可将碘仿纱条随意填塞成梨状外形，保持美观的梨状鼻孔外形，而且兼具杀菌收敛的作用。术后5天以硅胶片制作成梨状管形支架继续支撑固定6～8周，有利于维持美观的鼻外形效果。
综上所述，了解鼻翼软骨环状结构的解剖关系以及唇裂鼻畸形中鼻翼软骨肌肉环的异位及缺损畸形特征，可以使整复手术有的放矢，针对畸形特点有针对性的予以矫正，从而使手术效果更加确实可靠。, 百拇医药(仇树林 张培培 林桂书 韩 胜 李 兵 王 晓)
[关键词]鼻翼软骨环；先天性鼻畸形；整形修复
[中图分类号]R765.7 [文献标识码]A [文童编号]1008-6455(2007)03-0336-02
鼻翼软骨环是指存在于外鼻下端由鼻翼软骨内、外脚，穹隆部、鼻中隔、鼻肌翼部、鼻肌小柱部、鼻肌横部以及鼻基底纤维组织连结而成的环状结构。郑永生等的研究发现，修复鼻翼软骨肌肉环对于矫正唇裂鼻畸形，实现患侧鼻软骨支架的解剖复位和两侧鼻肌张力的均衡具有重要作用。笔者在其研究基础上加以改进，并于2001年6月至2006年12月应用于62例先天性鼻畸形患者的整形修复，随访6～24个月，疗效满意。现报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
本组病例共62例，其中男性29例，女性33例。年龄8～28岁，平均23岁。其中先天性鼻窦道13例，先天性鼻眶裂2例，单侧唇裂鼻畸形38例，双侧唇裂鼻畸形9例。
2 手术方法
2.1 鼻表浅肌肉腱膜瓣的形成及鼻翼软骨支架的重塑固定：本组病例均采用鼻翼缘及鼻小柱基底V形切口，于鼻软骨支架结构表面锐性分离形成鼻表浅肌肉腱膜瓣，显露两侧鼻翼软骨、侧鼻软骨和中隔软骨。对于单侧损害采用如下步骤：分离鼻翼内侧脚之间的纤维组织，使双侧鼻翼内脚呈相对独立的状态。暴露偏曲的鼻中隔软骨，并将其表面作减张处理，使其在无张力状态下复位于正中位。将患侧鼻翼软骨外脚上缘向内上旋转推进，悬吊固定于同侧鼻外侧软骨下缘及中隔软骨的鼻背板上，使双侧鼻翼下缘达到同一水平线上，以矫正患侧鼻翼的下垂畸形。将患侧鼻翼软骨内脚斜向内上方以水平褥式缝合悬吊于健侧鼻翼软骨内脚处，以抬高鼻尖，矫正患侧鼻翼低平和鼻孔宽大畸形，悬吊固定时以患侧内脚高于健侧2mm为宜。对鼻翼外侧脚向外下移位明显者则联合鼻翼基底作Y-V切口，使鼻翼外脚向内上方旋转，同时形成鼻阚，并使患侧鼻孔与健侧对称。对双侧鼻畸形鼻软骨支架的重塑固定要点是：充分分离两侧内脚间纤维组织，形成创面，然后将双侧内脚及穹隆部根据鼻小柱高低及鼻孔形状褥式缝合2～3针，以抬高鼻尖，并在双侧鼻翼基底作Y-V切口，使鼻翼外脚向内旋转，形成双侧鼻阚并矫正双侧宽大的鼻孔，至此完成鼻软骨支架的重塑固定。
, 百拇医药
2.2 鼻翼软骨环的重建：通过鼻翼外脚切口解剖出患侧鼻肌翼部，将鼻肌翼部肌束于起始点处离断，向内侧旋转，并以褥式缝合固定于前鼻棘处骨膜，以重建再造鼻翼软骨环状结构，矫正由于鼻肌断裂或发育不良而导致的鼻基底部凹陷畸形。通过鼻小柱基底切口向对侧分离解剖出健侧的鼻肌小柱部部分肌束，转移缝合固定于前鼻棘患侧骨膜上，以矫正鼻小柱向健侧的偏斜畸形。最后将鼻小柱基底切口V-Y推进缝合以延长鼻小柱。术毕以碘仿纱条置入两侧鼻孔内，外以纱布卷适当加压固定，术后7天拆线。术后5天拔除碘仿纱条，以硅胶片制作的梨形支撑管成形固定6～8周。
3 结果
本组62例伤口均Ⅰ期愈合，鼻外形双侧对称，双侧鼻孔基本一致，鼻小柱居中，两侧对称。无并发症发生。术后随访6～24个月，疗效满意。
4 讨论
在初次唇裂整复手术中，由于患儿鼻肌与鼻骨等还未发育完全，往往只进行鼻孔下缘的重建，而对鼻肌异位的姑息则导致患侧鼻随患儿的发育出现越来越明显的畸形。因此在二期修复鼻畸形的手术中应把重点放在实现两侧软骨支架解剖复位和两侧鼻肌张力均衡两个方面。
, 百拇医药
鼻翼软骨肌肉环的概念最初由Lepesteur和Firmin提出，是包括嵌插于前鼻棘上的鼻中隔、鼻翼软骨内脚、鼻翼软骨内脚到外脚的连续、小翼软骨链以及鼻孔基底的纤维组织共同围成的环状结构，是外鼻维持正常形态的重要解剖基础。郑永生等解剖发现，鼻翼软骨肌肉环在维持双侧肌力均衡上起到了至关重要的作用。在单侧唇裂鼻畸形的患者中，由于裂侧鼻翼软骨肌肉环在鼻孔基底遭到破坏，裂侧鼻肌的小柱部缺如，而鼻肌翼部和横部蜷缩于裂缘处的上颌骨上，使得裂侧鼻肌翼部和横部的肌张力相对增强，牵拉鼻翼外脚，两侧肌力的不均衡导致并加剧了鼻小柱(鼻中隔)偏向非裂侧畸形的发生，因而出现了典型的单侧唇裂鼻畸形，即鼻孔过大、过宽、过扁、塌陷，与健侧不对称，鼻小柱偏向健侧等。而双侧唇裂由于双侧鼻翼软骨环状结构均断裂，发育不良，导致出现双侧鼻孔宽大，双侧鼻翼塌陷扁平，鼻小柱短小等畸形。
以往的单侧唇裂鼻畸形修复术，如改良Cronin法、鼻翼软骨外侧脚悬吊术、改良Bardach法等，仅为单纯的患侧鼻翼软骨解剖复位，其术后效果可达到后仰位时双侧鼻孔大小近似，但往往存在外展的鼻翼和凹陷的鼻孔基底难以得到改善等不足。其术式中虽然也有悬吊这一步骤，但均是仅将鼻翼软骨内侧脚或外侧脚行水平平行的悬吊，缝合在同样高度，故只能起到缩窄患侧鼻翼宽度的作用，而难以起到对鼻软骨支架的推进提拉作用。郑永生等在鼻畸形整复术中强调了离断鼻肌翼部起始部，并使之转移至前鼻棘或正中位处骨膜，从而重建鼻翼软骨肌肉环。笔者在其基础上，将悬吊方向由水平改为斜向内上方，其意义在于：①改变患侧向外下牵拉的肌力为向内上，重建了与健侧相同的肌力方向，进一步缓解了裂侧鼻肌翼部对鼻翼软骨外脚的牵拉，使外脚的复位更加持久；②使患侧鼻翼基底显著提升，以利形成完美的鼻翼沟形态；③使宽扁的患侧鼻翼、鼻尖变得高耸美观，而且有效的缩短了患侧鼻翼的宽度，使宽鼻畸形得以更加充分的矫治。此外，笔者对固定方法作了改良，利用碘仿纱条替代鼻管对鼻腔进行支撑，这不仅可以避免鼻管对鼻粘膜的损伤，更能有效避免由鼻管支撑而出现的圆鼻孔畸形外观，可将碘仿纱条随意填塞成梨状外形，保持美观的梨状鼻孔外形，而且兼具杀菌收敛的作用。术后5天以硅胶片制作成梨状管形支架继续支撑固定6～8周，有利于维持美观的鼻外形效果。
综上所述，了解鼻翼软骨环状结构的解剖关系以及唇裂鼻畸形中鼻翼软骨肌肉环的异位及缺损畸形特征，可以使整复手术有的放矢，针对畸形特点有针对性的予以矫正，从而使手术效果更加确实可靠。, 百拇医药(仇树林 张培培 林桂书 韩 胜 李 兵 王 晓)