下颌骨外板截骨术后骨生长状况的研究进展
对于下颌角形态的审美，东西方的认识存在一定的差异。东方女性希望下颌角圆而隐蔽、呈椭圆形，而下颌角肥大使面部呈方形，被认为是女性男性化的面容。因此，要求改变方形面部轮廓而进行下颌角缩小，是为了显示女性妩媚、清秀、温柔的外貌，这是东方人美容整形的重要内容。下颌角肥大畸形的矫治方法很多，最常见的是下颌角截骨术。然而，它常见严重的并发症，有面部不对称、升支骨折、下颌角形态不自然等，这都限制了下颌角截骨术的临床推广。因而对于轻中度下颌角肥大者，许多学者推崇下颌骨外板截骨术，这样既改善了面部形态又保留了下颌角自然柔和的立体感。最早提出下颌角外板截骨法的是Whitaker，他在1989年对下颌角升支外翻导致下颌间距过宽的患者实施了下颌骨外板截骨手术，术后达到双下颌骨间距比双颧骨间距小10%的效果。近年来，韩国的Han等对Whitaker的手术方法和全层截骨的手术方法做了比较，发现缩小双下颌角间距，两种手术方式的效果没有区别。本文就下颌骨外板矢状截骨术的术式及术后下颌骨愈合的生物学及生理变化等进行概述与讨论。
1 下颌角截骨的相关应用解剖及测量标志点
, http://www.100md.com
下颌骨呈弓形，是构成面下1/3的主要支架。下颌角外侧有咬肌附着，内侧有翼内肌附着。下牙槽神经血管束由下颌骨升支的下颌孔进入，行经下颌管由颏孔穿出。下颌骨内部无明显大骨髓腔，主要为松质骨，其内、外板均由较厚的皮质骨形成，此为下颌骨截骨磨削手术的解剖学基础。 下颌角肥大的主要相关骨性测量点有：①下颌角角度：下颌支后缘与下颌支下缘所构成的夹角，目前大部分学者认为110°是理想角度；②下颌角间宽：下颌骨左右侧下颌角点(go)之间的直线距离，为(100.2±6.8)mm；③下颌体长：由颏前点(Pg)至两侧下颌角点(go)连线中点的矢状径，为(72.0±5.4)mm；④下颌角外翻角度：与下颌角间宽呈显著正相关。
2 下颌骨外板矢状截骨的手术方法及其优点
下颌骨外板矢状截骨术是将下颌角附近的外板皮质骨截开至下颌角底部，纵行劈除截开的外板皮质骨。单纯的下颌角截骨术或弧形截骨术只是局限于下颌角区域，术后对患者侧面下颌角形态改善明显但正面减小面下部的宽度却不太明显，所以Jin等认为应该扩大下颌角截骨范围，即行下颌骨外板截骨术可以很好地改善面下部形态。理论上这种术式可能损伤下齿槽神经，事实上规范手术操作锯和骨凿紧贴外板移动，神经损伤是可以避免的。
, 百拇医药
3 骨生长及骨缺损愈合的细胞生理学基础
在胚胎发育期问，全身的骨架系统通过膜内成骨和软骨内成骨形成。膜内成骨主要形成颅面部的扁骨，而脊柱、四肢骨及部分颅面骨架通过软骨内成骨形成。下颌骨的发生与其他骨架系统有着明显的不同，即其下颌体部是通过膜内成骨形成，而下颌支及髁突是通过软骨内成骨形成。
在骨修复过程中，有两种骨痂：直接化骨和软骨化骨。Mckibbin曾认为有两种不同来源的细胞参与骨折愈合的：一种为早期骨痂反应，由骨膜和骨髓的骨祖细胞增殖而来，定为骨祖细胞(DOPC)，这些细胞直接性膜骨化；另一种为诱导骨痂反应，由骨折周围组织化生而来，其细胞来源于骨折周围的间叶细胞，即成软骨原始细胞，称为诱导性骨祖细胞。该细胞通过软骨骨化形成骨痂，有学者认为机械力、电刺激和激素都可诱导间叶细胞分化成软骨细胞。解剖学上颅骨和下颌骨体部是相似的，都有两层骨板。许多学者通过动物实验观察到出生后颅骨缺损的修复是以膜内成骨为主的。下颌骨与颅骨不同的是，下颌运动肌肉的机械牵拉及各种信号分子在下颌骨发生中发挥着重要作用。
, http://www.100md.com
4 截骨术后下颌骨骨组织生长的生理变化
尽管人们对胫骨等长骨骨再生早有认识，并进行了广泛的实验研究，但下颌骨成骨能力以往未引起人们的注意。颅脑外伤手术去骨瓣术后在骨膜下形成一个创面，经过较短时间以后，毛细血管和纤维细胞向血块内生长，形成肉芽组织，血肿经过机化，软骨细胞经过增生、骨化而成骨。另一方面，术后骨膜开始增生肥厚，骨外膜的内层细胞增生，先在骨缺损区见有不同程度的新骨形成，大多数呈岛状、半岛状，表面可见凹凸不平、薄厚不一，随后逐渐融合加厚形成颅骨而自愈。有学者在下颌骨截除后骨膜成骨的实验研究中证明，下颌骨截除后完整保留骨膜，骨膜成骨是一种普遍现象。由下颌骨骨膜成骨过程看，是膜内成骨方式完成的，与典型的膜内成骨比较有以下几方面的特点：
4.1 骨膜下灶性成骨：有学者在光镜下观察到下颌骨截骨后最初形成的类骨质呈片状或岛状，就是说骨膜成骨并非骨膜下成骨细胞均匀产生类骨质，而是以灶性成骨方式开始。Burstein认为成骨细胞呈灶性成骨的原因是由于在剥离骨膜过程中，残留的皮质骨对骨膜刺激引起。有人认为造成成骨细胞灶性成骨的原因可能是手术造成部分骨膜丧失成骨能力，未损伤或损伤较轻的骨膜细胞分化、增生、再生骨，该实验并无证据证明灶性成骨细胞下有骨皮质成分。
, 百拇医药
4.2 在骨膜细胞增殖过程中，伴有大量的血管增生：对于这种血管增生的作用有两种解释，有人认为细胞分化、增生、矿物质沉积需要大量的氧及营养物质，血管的增生为其成骨提供了物质条件；另一种认为成骨细胞来自血管内膜细胞，骨膜血管增生为成骨细胞提供了来源。至于骨膜中血管增生的原因和作用还有待于进一步研究。
4.3 光镜下新生骨小梁较细且不规则，骨内含有丰富的骨髓成分：这种细致的网状骨随着时间延长，在咀嚼运动等功能刺激下，有些地方通过破骨细胞吸收，网被打破。在另一些地方，通过成骨细胞作用，网被加固，形成成熟骨小梁，骨内的新生骨髓组织在骨的再建中起重要作用。该实验因观察时间较短，未见有骨小梁再建迹象。
5 下颌骨骨膜成骨生长的影响因素
下颌骨外板矢状截骨术后下颌骨的生长状况受术中骨切割或钻孔时产热、骨膜剥离情况及术后咬肌受力等多方面因素的影响，具体如下：
, 百拇医药
5.1 术中热损伤：Eriksson等在兔股骨内植入可使骨长入并可进行加热的骨生长腔，通过对各组动物不同程度的骨生长腔加热，并与不加热的组织进行对照，在骨密度、显微X线和组织学方面进行检查，发现加热至50℃/min时，在骨生长腔内很少或没有骨组织的形成，在对照组，骨腔内都有骨组织的存在，二者密度之比平均为0.02:1。组织学检查，实验组的骨腔内只含有血凝块，很少或没有血管成分，实验组的动物被处死后，发现实验腔和骨组织固定不牢固、易活动；加热至47℃/min时，骨生长腔内有较多的骨组织形成，其密度与对照组之比为0.42:1，组织学上两组动物无明显差异；动物处死时，部分实验腔在骨组织上可被旋出，其余固定较牢。而对照组动物实验腔固定坚固，不能用手除去。在加热至44℃/min时，实验组的骨密度、x线和组织学检查均与对照组相同，二者密度比值平均为1.07:1。而且实验组的骨生长腔都牢固地固定在骨组织上，不易活动。得出44℃～47℃/min是骨再生的临界温度。
5.2 骨膜剥离的完整性：传统的钝性剥离骨膜的方法往往造成骨膜生发层部分或全部丧失成骨能力，这可能是临床上下颌骨骨膜成骨量少的原因之一。
, http://www.100md.com
5.3 下颌骨的生物力学：下颌骨是颅面唯一活动的骨骼，体积较大且位置突出，易受各种力量的影响，主要是咬肌。Weiis和Hillen(1986)利用CT发现，颞肌、咬肌的横截面积与颅面宽度呈正相关，咬肌、翼内肌、翼外肌的横截面积与下颌支的高度相关，翼外肌与颅骨基本形态无关，而与下面部高度有关。张超，梁国穗等使用Flexcell应力系统发现动态力学刺激对人骨髓基质细胞、骨膜细胞蛋白与DNA合成无明显作用。接受力学刺激信号后骨膜细胞受维生素D刺激后分泌骨钙素显著增加，而骨髓基质细胞则显著下降。认为动态力学信号能够促进人骨膜细胞向成骨细胞分化，这可能是其对骨的生物学作用的机制之一。郑健生等发现将下颌角缩小整形术患者咬肌从下颌骨附着处剥离，下颌角截骨后将咬肌复位，不缝合固定，以术前正常咬肌为对照，通过检测技术后咬肌厚度和肌电活动的变化，研究发现咬肌自然再附着的临床应用价值。结果56例患者手术后咬肌形态出现了可逆性萎缩，肌电活动经历了从减弱到恢复的过程，随访1年，咬肌形态和功能恢复良好。因此，可以推断手术前后下颌骨受力是相对平衡稳定的。张智勇，刘伟等通过对幼龄猪下颌骨体部外板截除术术后对下颌骨生长发育的实验研究，测量术后下颌骨体部厚度发现术侧内板变厚、外板变薄，总的厚度变薄。组织学检查及生物力学测定术侧与对侧无明显差异。可以认为下颌骨体部外板截除术后，随着局部创面的愈合，组织学结构及生物力学可恢复并接近于正常侧。, http://www.100md.com(郭 妤 祁佐良)
1 下颌角截骨的相关应用解剖及测量标志点
, http://www.100md.com
下颌骨呈弓形，是构成面下1/3的主要支架。下颌角外侧有咬肌附着，内侧有翼内肌附着。下牙槽神经血管束由下颌骨升支的下颌孔进入，行经下颌管由颏孔穿出。下颌骨内部无明显大骨髓腔，主要为松质骨，其内、外板均由较厚的皮质骨形成，此为下颌骨截骨磨削手术的解剖学基础。 下颌角肥大的主要相关骨性测量点有：①下颌角角度：下颌支后缘与下颌支下缘所构成的夹角，目前大部分学者认为110°是理想角度；②下颌角间宽：下颌骨左右侧下颌角点(go)之间的直线距离，为(100.2±6.8)mm；③下颌体长：由颏前点(Pg)至两侧下颌角点(go)连线中点的矢状径，为(72.0±5.4)mm；④下颌角外翻角度：与下颌角间宽呈显著正相关。
2 下颌骨外板矢状截骨的手术方法及其优点
下颌骨外板矢状截骨术是将下颌角附近的外板皮质骨截开至下颌角底部，纵行劈除截开的外板皮质骨。单纯的下颌角截骨术或弧形截骨术只是局限于下颌角区域，术后对患者侧面下颌角形态改善明显但正面减小面下部的宽度却不太明显，所以Jin等认为应该扩大下颌角截骨范围，即行下颌骨外板截骨术可以很好地改善面下部形态。理论上这种术式可能损伤下齿槽神经，事实上规范手术操作锯和骨凿紧贴外板移动，神经损伤是可以避免的。
, 百拇医药
3 骨生长及骨缺损愈合的细胞生理学基础
在胚胎发育期问，全身的骨架系统通过膜内成骨和软骨内成骨形成。膜内成骨主要形成颅面部的扁骨，而脊柱、四肢骨及部分颅面骨架通过软骨内成骨形成。下颌骨的发生与其他骨架系统有着明显的不同，即其下颌体部是通过膜内成骨形成，而下颌支及髁突是通过软骨内成骨形成。
在骨修复过程中，有两种骨痂：直接化骨和软骨化骨。Mckibbin曾认为有两种不同来源的细胞参与骨折愈合的：一种为早期骨痂反应，由骨膜和骨髓的骨祖细胞增殖而来，定为骨祖细胞(DOPC)，这些细胞直接性膜骨化；另一种为诱导骨痂反应，由骨折周围组织化生而来，其细胞来源于骨折周围的间叶细胞，即成软骨原始细胞，称为诱导性骨祖细胞。该细胞通过软骨骨化形成骨痂，有学者认为机械力、电刺激和激素都可诱导间叶细胞分化成软骨细胞。解剖学上颅骨和下颌骨体部是相似的，都有两层骨板。许多学者通过动物实验观察到出生后颅骨缺损的修复是以膜内成骨为主的。下颌骨与颅骨不同的是，下颌运动肌肉的机械牵拉及各种信号分子在下颌骨发生中发挥着重要作用。
, http://www.100md.com
4 截骨术后下颌骨骨组织生长的生理变化
尽管人们对胫骨等长骨骨再生早有认识，并进行了广泛的实验研究，但下颌骨成骨能力以往未引起人们的注意。颅脑外伤手术去骨瓣术后在骨膜下形成一个创面，经过较短时间以后，毛细血管和纤维细胞向血块内生长，形成肉芽组织，血肿经过机化，软骨细胞经过增生、骨化而成骨。另一方面，术后骨膜开始增生肥厚，骨外膜的内层细胞增生，先在骨缺损区见有不同程度的新骨形成，大多数呈岛状、半岛状，表面可见凹凸不平、薄厚不一，随后逐渐融合加厚形成颅骨而自愈。有学者在下颌骨截除后骨膜成骨的实验研究中证明，下颌骨截除后完整保留骨膜，骨膜成骨是一种普遍现象。由下颌骨骨膜成骨过程看，是膜内成骨方式完成的，与典型的膜内成骨比较有以下几方面的特点：
4.1 骨膜下灶性成骨：有学者在光镜下观察到下颌骨截骨后最初形成的类骨质呈片状或岛状，就是说骨膜成骨并非骨膜下成骨细胞均匀产生类骨质，而是以灶性成骨方式开始。Burstein认为成骨细胞呈灶性成骨的原因是由于在剥离骨膜过程中，残留的皮质骨对骨膜刺激引起。有人认为造成成骨细胞灶性成骨的原因可能是手术造成部分骨膜丧失成骨能力，未损伤或损伤较轻的骨膜细胞分化、增生、再生骨，该实验并无证据证明灶性成骨细胞下有骨皮质成分。
, 百拇医药
4.2 在骨膜细胞增殖过程中，伴有大量的血管增生：对于这种血管增生的作用有两种解释，有人认为细胞分化、增生、矿物质沉积需要大量的氧及营养物质，血管的增生为其成骨提供了物质条件；另一种认为成骨细胞来自血管内膜细胞，骨膜血管增生为成骨细胞提供了来源。至于骨膜中血管增生的原因和作用还有待于进一步研究。
4.3 光镜下新生骨小梁较细且不规则，骨内含有丰富的骨髓成分：这种细致的网状骨随着时间延长，在咀嚼运动等功能刺激下，有些地方通过破骨细胞吸收，网被打破。在另一些地方，通过成骨细胞作用，网被加固，形成成熟骨小梁，骨内的新生骨髓组织在骨的再建中起重要作用。该实验因观察时间较短，未见有骨小梁再建迹象。
5 下颌骨骨膜成骨生长的影响因素
下颌骨外板矢状截骨术后下颌骨的生长状况受术中骨切割或钻孔时产热、骨膜剥离情况及术后咬肌受力等多方面因素的影响，具体如下：
, 百拇医药
5.1 术中热损伤：Eriksson等在兔股骨内植入可使骨长入并可进行加热的骨生长腔，通过对各组动物不同程度的骨生长腔加热，并与不加热的组织进行对照，在骨密度、显微X线和组织学方面进行检查，发现加热至50℃/min时，在骨生长腔内很少或没有骨组织的形成，在对照组，骨腔内都有骨组织的存在，二者密度之比平均为0.02:1。组织学检查，实验组的骨腔内只含有血凝块，很少或没有血管成分，实验组的动物被处死后，发现实验腔和骨组织固定不牢固、易活动；加热至47℃/min时，骨生长腔内有较多的骨组织形成，其密度与对照组之比为0.42:1，组织学上两组动物无明显差异；动物处死时，部分实验腔在骨组织上可被旋出，其余固定较牢。而对照组动物实验腔固定坚固，不能用手除去。在加热至44℃/min时，实验组的骨密度、x线和组织学检查均与对照组相同，二者密度比值平均为1.07:1。而且实验组的骨生长腔都牢固地固定在骨组织上，不易活动。得出44℃～47℃/min是骨再生的临界温度。
5.2 骨膜剥离的完整性：传统的钝性剥离骨膜的方法往往造成骨膜生发层部分或全部丧失成骨能力，这可能是临床上下颌骨骨膜成骨量少的原因之一。
, http://www.100md.com
5.3 下颌骨的生物力学：下颌骨是颅面唯一活动的骨骼，体积较大且位置突出，易受各种力量的影响，主要是咬肌。Weiis和Hillen(1986)利用CT发现，颞肌、咬肌的横截面积与颅面宽度呈正相关，咬肌、翼内肌、翼外肌的横截面积与下颌支的高度相关，翼外肌与颅骨基本形态无关，而与下面部高度有关。张超，梁国穗等使用Flexcell应力系统发现动态力学刺激对人骨髓基质细胞、骨膜细胞蛋白与DNA合成无明显作用。接受力学刺激信号后骨膜细胞受维生素D刺激后分泌骨钙素显著增加，而骨髓基质细胞则显著下降。认为动态力学信号能够促进人骨膜细胞向成骨细胞分化，这可能是其对骨的生物学作用的机制之一。郑健生等发现将下颌角缩小整形术患者咬肌从下颌骨附着处剥离，下颌角截骨后将咬肌复位，不缝合固定，以术前正常咬肌为对照，通过检测技术后咬肌厚度和肌电活动的变化，研究发现咬肌自然再附着的临床应用价值。结果56例患者手术后咬肌形态出现了可逆性萎缩，肌电活动经历了从减弱到恢复的过程，随访1年，咬肌形态和功能恢复良好。因此，可以推断手术前后下颌骨受力是相对平衡稳定的。张智勇，刘伟等通过对幼龄猪下颌骨体部外板截除术术后对下颌骨生长发育的实验研究，测量术后下颌骨体部厚度发现术侧内板变厚、外板变薄，总的厚度变薄。组织学检查及生物力学测定术侧与对侧无明显差异。可以认为下颌骨体部外板截除术后，随着局部创面的愈合，组织学结构及生物力学可恢复并接近于正常侧。, http://www.100md.com(郭 妤 祁佐良)