瘤周环扎联合平阳霉素瘤体注射治疗血管瘤
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[摘要]目的：探讨瘤周环形缝合结扎联合瘤体内平阳霉素注射治疗体表血管瘤的方法，评价其优缺点。方法：选择临床诊断的海绵状血管瘤、混合性血管瘤患者共93例，分为三组：联合组31例，行瘤周环扎联合瘤体平阳霉素注射；单纯注射组31例，行单纯瘤体内平阳霉素注射；单纯瘤周环扎组31例，患者行单纯瘤周环扎。通过疗程的长短及治愈率评价治疗效果。结果：联合治疗组疗程较单纯注射组短(P<0.05)，而治愈率明显高于单纯注射组(P<0.05)和单纯环扎组(P<0.01)，单纯环扎组治愈率明显低于单纯注射组。结论：联合瘤周环扎及瘤体内注射治疗血管瘤可明显提高治愈率、缩短疗程，效果更佳。
[关键词]瘤周环扎；平阳霉素；血管瘤
[中图分类号]R732.2 [文献标识码]A [文章编号]1008—6455(2007)04—0537—02
血管瘤是临床常见婴幼儿疾病，其发病率可达10%，轻者可影响患者容貌，重者可引起组织器官的严重畸形，甚至导致死亡。目前对于血管瘤的治疗方法多种多样，有手术切除、瘤体内药物注射及铜针治疗等，然而单一的治疗方法均难以取得满意的效果，所以我们尝试联合瘤周环形缝合结扎及瘤体内药物注射的方法治疗体表血管瘤，取得良好的效果，现报道如下。
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1 临床资料
93例患者均选自2000年～2005年在华中科技大学附属协和医院整形外科治疗临床诊断为体表海绵状血管瘤或混合性血管瘤的病例，其中男45例，女48例。年龄最小3个月，最大35岁。位于头面部的57例，躯干表面23例，四肢表面13例。瘤体大小为0.95～8.65cm2。所有患者均未接受过其他治疗，瘤体表面无明显破溃。
2 治疗方法
将就诊的患者按年龄及肿瘤的大小随机分为三组：联合治疗组31例，单纯平阳霉素治疗组31例，单纯环扎组31例，患者资料具有可比性。
2.1 联合治疗组：以多普勒超声血流探测仪探测进入瘤体内的主要血管，并以美蓝标记。常规消毒、铺巾及麻醉，用美蓝在肿块外周约1.5cm处作一环形设计线，以3-0可吸收缝合线自设计线上避开供血血管在第一点进针，深达深筋膜层表面，在浅深筋膜之间走行约1cm后，在设计线上的第二点出针，再经第二点进针，经真皮下折返至第一进针点；再经该点进针，在浅深筋膜之间同向走行2cm，在设计线上第三点出针，在该点进针，自真皮下行走至第二点，再从第二点进针，在浅深筋膜之间走行2cm自第四点出针，如此往复直至第一进针点出针、打结，把线结埋于皮下。以平阳霉素8mg+地塞米松5mg+2%利多卡因2ml+生理盐水2～7ml配制混合液，自肿块边缘约0.5cm处正常皮肤处进针，回抽见血后，按1ml/cm2剂量多点均匀注射，成人每次最大剂量不超过8mg，直至肿块基本消失后再补加一次。
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2.2 单纯平阳霉素注射组：按平阳霉素8mg+地塞米松5mg+2%利多卡因2ml+生理盐水2ml配制混合液，按上述方法注射，5～10天注射一次，连续注射4次后观察疗效，如果肿块没有明显减小，可继续注射治疗，直至肿块明显变小。
2.3 单纯环扎组：按上述方法行肿块周围环形缝合、结扎，术后未作其他处理，观察1个月。如无效再行平阳霉素注射，至肿块变小。
3 疗效判定标准
治愈：局部注射后瘤体完全消退，肤色正常，1年后随访，随访半年无复发；基本治愈：瘤体基本消退，有轻度色素沉着(随着时间的推移而逐渐变淡)，1年后随访，随访半年无复发；好转：瘤体缩小但不完全消失，需继续治疗；无效：注射5次后，瘤体未缩小，继续生长。
4 结果
所有患者均随访1年，结果显示联合治疗组总有效率达93.5%，总治愈率达84.9%，均较单纯药物组高，且有显著性差异(P<0.05)；单纯环扎组基本治愈12.9%，总有效率达33.3%，总治愈率明显较联合组低(P<0.01)。其中联合治疗组有2例患者瘤体表面破溃，经换药后愈合，但瘢痕较为明显。联合治疗组及药物组均未出现过敏反应及肺纤维化等严重并发症，有9例患者出现低热，采用对症处理后正常。
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5 讨论
血管瘤为儿童常见疾病，目前治疗方法主要以手术为主，但是术中出血多，手术的危险性大，术后的伤口瘢痕较大且影响美观，而较大的创面需要采用组织移植的方法修复。对部分患者采用非手术方法，如铜针、药物注射等治疗，但多难以达到根治的目的，总有效率较低，需经多次治疗，患者难以接受。
平阳霉素通过作用于血管内皮及管壁组织产生非特异性损伤，血管内皮细胞及管壁平滑肌细胞同时增生、管壁增厚、管腔狭窄，最终闭塞而发挥抑制血管瘤的作用。王健民联合使用平阳霉素及地塞米松瘤体注射治疗血管瘤，取得了较好的疗效。然而由于血管瘤本身血供丰富的特点，平阳霉素局部注射后药物很快进入血液循环，在体内代谢而失去效果，它的静脉注射初期消除半衰期为24min，经过循环后很快就代谢完毕。这样不仅平阳霉素与瘤体的接触时间短，而且药物进入血液循环后出现的肺纤维化等并发症的可能性就会增加，激素的副作用也是不可忽视的问题之一。王延臣等。采用局部动脉结扎加瘤体内平阳霉素注射治疗鼻、唇、颊部血管瘤取得了良好的效果。但是众所周知，血管瘤的血供多为多源性，仅结扎一处的主要供血血管，这种血供阻断的效果往往很快会被其他供血血管所代偿，至下次平阳霉素注射时，这种结扎作用就基本消失，难以维持较长时间的血流阻断。
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利用多普勒超声探测仪预先探知进入血管瘤的动、静脉，就可以在结扎时有目的地将之结扎，同时又可避开血管，避免因缝扎而损伤血管造成局部血肿的出现。在结扎时采用连续环形缝合结扎，可以大大减少进入血管瘤的供血量，造成血管瘤因“饥饿”而自行萎缩，但是由于无法阻断经肿瘤底部进入肿瘤的血管，所以单纯的结扎疗效欠佳。经环形结扎还可阻断血管瘤瘤体的静脉回流，此时以平阳霉素注射入瘤体内，平阳霉素在瘤体内存留的时间就大为延长，平阳霉素可充分作用于病理性的血管，发挥抑制血管增生的作用。两种方法共同作用，可使得治疗的效果大大提高，疗程也随之缩短。
环扎是采用铬制的可吸收线，这样可保证随后的平阳霉素注射的整个疗程内对血管的有效阻断，当平阳霉素注射完毕，缝线可自行吸收，无明显异物残留，外观满意，而在结扎及注射时旁开肿块，在正常皮肤进针，可避免缝扎时损伤刺破瘤体，引起出血而影响手术视野，又可减少进针点的出血，利于压迫止血。由于平阳霉素一次注射的量不能超过8mg，所以对于较大的血管瘤，单纯注射时平阳霉素的量往往不足以治疗整个瘤体，加大剂量却可以增加并发症发生的可能。而采用环扎后血液的回流受阻，平阳霉素在局部的停留时间长，较低浓度的平阳霉素仍可发挥同样的治疗效果，所以我们在治疗较大的血管瘤时，可将平阳霉素稀释到常规浓度的一半进行注射可以显效，这样就可以治疗比常规方法大的血管瘤。, 百拇医药(刘嘉锋 孙家明 张一鸣 李小丹)