牵引成骨术在面中份畸形治疗中的应用(1)
牵引成骨(distraction osteogensis，DO)指在保留软组织附着及血供的前提下，在骨缝处或截开骨段，用牵引装置按一定的速度和频率牵开，因此产生骨间隙形成新骨，以达到使骨延长或增宽的目的。骨牵引术起源于欧洲，1905年意大利学者Alessandro Codivilla将股骨干截断，跟骨牵引进行股骨延长，他的研究开创了牵引成骨术的先河。20世纪50年代，俄罗斯学者Gavril lizarov创造性地设计出环形固定器，并通过实验提出促进骨再生和软组织适应反应的原则，后来的Ilizarov延长技术成为20世纪矫形外科的里程碑。Snyder等(1973)首先将牵引成骨原理引入颅颌面外科并进行了动物实验，以期寻找矫治颅面畸形的新方法。1992年，McCarthy等率先将DO技术用于临床牵引延长下颌骨，取得了理想效果，是真正意义上的颌骨牵引成骨技术临床应用的开始，使颅颌面畸形的治疗翻开了历史性的一页。
由于面中份复杂的解剖结构及其与长骨形态结构上的差异，使之在上颌骨的应用受到了较大的限制。1993年，Rachmiel等采用牵引成骨技术状矢向成功地延长了成年羊面中份。随后他们对羊上颌骨行LeFort Ⅱ截骨术及眶部的环形骨切开术后作多向同时牵引，使羊面中份向前延长的同时两侧眼眶分别向不同方向延长，实验结果论证了在上颌骨同期多方向的牵引成骨以矫正复杂面中份畸形的可行性。1995年，Stafferberg等报道面中份不截骨牵引前移的实验研究。Cohen等(1995)首次报道用正畸扩弓器改制的牵引器对一半侧颜面发育不全的患儿行牵成骨治疗。1997年，Polley、Figueroa首次报道临床应用外置式牵引器牵引前移多个年龄组患者的上颌骨，均取得了较好效果。近年来牵引成骨技术在面中份已常用于矫治颅面综合征、唇腭裂、外伤、手术等引起的面中份或上颌骨缺损，偏颌畸形、半侧颜面发育不全及其他不对称牙颌面畸形以及各种原因造成面中份后缩引起的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleepapneasyndrome，OSAS)，取得了较好的效果。
1 面中份牵引术的特点、技术及操作
1.1 面中份牵引术的特点：与下颌骨牵引术不同，面中份的骨骼包括额骨、颧骨、上颌骨及鼻筛眶骨，目前可牵引的是上颌骨、颧骨以及眶骨。在面中份牵引中，四肢骨牵引的理想条件仍然适用，包括稳定的固定、近于骺端低速钻截骨、适当的延迟期(5～7天)及合适的牵引速度和频率(1mm/天，2～4次/天)。口腔颌面部血供丰富，以上条件可适当调整。但颅面骨的解剖与生物学显然与肢体骨不同。肢体长骨是由骺端成骨的方式生成，而上、下颌骨则由膜内成骨方式生成，前者为管状骨，后者为扁状骨且骨内多有神经穿越，骨的血供方式也不尽相同。而颅面骨中面中份骨又与下颌骨不同。上颌骨是一不规则骨，缺乏类似下颌骨相对规则的形态结构，并且由于上颌窦的存在，上颌骨骨壁常较菲薄。同时上颌骨、颧骨也是正常容貌结构的基本支架。累及上颌骨的各种疾患不仅影响正常口颌系统的生理功能，如呼吸、吞咽、语言、咀嚼等，而且破坏正常的容貌结构，造成严重的容貌畸形。由于面中份复杂的解剖结构及其与长骨、下颌骨形态结构上的差异，使牵引成骨术在面中份骨骼的应用受到了较大的限制。为了解面中份牵引成骨的可能性和机理，学者们进行了大量的动物实验研究。
1.2 面中份牵引术的相关动物实验研究：1993年，Rachmiel等采用牵引成骨技术矢状向成功地延长了成年羊面中份并对牵引过程、影像学及组织学检查及术后复发等问题作了相关的研究。由于牵引成骨的理论来自对长骨延长的研究，实验首次将牵引成骨引入上颌骨并证实了DO应用于上颌骨这一不规则骨的可行性。随后他们对羊上颌骨行LeFort Ⅱ截骨术及眶部的环形骨切开术后作多向同时牵引，使羊面中份向前延长的同时两侧眼眶分别向不同方向延长，实验结果论证了在上颌骨同期多方向的牵引成骨以矫正复杂面中份畸形的可行性。由于上颌骨三维立体结构的特殊性和复杂性，实验对于将该技术使用于临床具有重要的意义。Staffenberg等在狗模型上证实了骨缝融合前于鼻额缝及颧颞缝处前移面中份是可行的。这一结果提示我们面中份不截骨牵引成骨可望用于治疗儿童面中份发育不良，例如Apert综合征。Glat等向一侧牵引狗的颧骨，使颧区变宽，颧骨增厚。Henkel等在猪牙槽突裂模型上通过牵引方式关闭裂隙并应用于临床。Zhang等报道了利用转移盘牵引成骨重建上颌骨后部缺损的动物实验，通过手术制作猴上颌骨后部缺损，再通过缺损前部同时制作转移盘后安装牵引器向后牵引重建上颌后部缺损，通过三维CT、组织学检查等观察成骨质量良好。Rachmiel等通过面中份多骨段牵引，在成年羊模型上实现了多向延长：面中份前移30mm,左眶侧移20mm，右眶前移20mm。为在成年人中实现三维可控地矫正复杂面部畸形打下基础。
1.3 面中份牵引术一外置式牵引和内置式牵引各自的优缺点：面中份牵引成骨装置(distractionosteogenesis device,DOD)可以是外置式也可以是内置式。
1.3.1 外置式DOD：通过固定在颅骨的支架将上颌骨前拉，可分为口腔外的外置式DOD和口腔内的外置式DOD，最早用于实验(1973年)和临床(1992年)的DOD均是外置式单向的，它只能沿螺旋牵引杆的方向成骨。Molina和Ortiz(1995年)使用外置式双向DOD，通过双向切口(升支水平向、体部垂直向)，可同时向两个方向延长下颌骨。最近应用的ACE/Normed是一种外置式多向调节DOD，打开铰链螺丝后，可在双向牵引骨的同时行多向调节。具有多方向同时牵引能力的外置式上颌牵引器可用于上颌骨横向、垂直向及前后向的同时牵引且可根据需要做旋转，依靠不同部件之间的关节连接及不同部件的组合可满足LeFort Ⅰ或LeFort Ⅱ、Ⅲ型牵引及多向牵引的需要。另外，外置式DOD的牵引力通过牙弓夹板和穿经皮肤的固定柱分别同时作用于上颌骨和颧骨，从而减轻了颧上颌缝的扭力。外置式DOD因设计简单、固位稳定、去除方便、牵引距离长，可向多个方向牵引等优势被许多学者改进和应用。如墨西哥学者用外置单向或双向DOD使167例患者的下颌骨平均延长31mm。外置式DOD的缺点也较突出，有体积大、面部遗留瘢痕、易损伤面神经及患者需要戴2～3个月的笨重装置等。为了解决这些问题，学者们把外置式DOD经过改进由口外转到口内。口腔内的外置式DOD按其固位方式分牙固位型和牙骨联合固位型，后者能更好地使牙和骨同步移动。随着技术的发展，外置式DOD就不断向体积更小、固位更牢和兼做正畸矫正装置等方向发展。, http://www.100md.com(唐 蓉 张智勇)
由于面中份复杂的解剖结构及其与长骨形态结构上的差异，使之在上颌骨的应用受到了较大的限制。1993年，Rachmiel等采用牵引成骨技术状矢向成功地延长了成年羊面中份。随后他们对羊上颌骨行LeFort Ⅱ截骨术及眶部的环形骨切开术后作多向同时牵引，使羊面中份向前延长的同时两侧眼眶分别向不同方向延长，实验结果论证了在上颌骨同期多方向的牵引成骨以矫正复杂面中份畸形的可行性。1995年，Stafferberg等报道面中份不截骨牵引前移的实验研究。Cohen等(1995)首次报道用正畸扩弓器改制的牵引器对一半侧颜面发育不全的患儿行牵成骨治疗。1997年，Polley、Figueroa首次报道临床应用外置式牵引器牵引前移多个年龄组患者的上颌骨，均取得了较好效果。近年来牵引成骨技术在面中份已常用于矫治颅面综合征、唇腭裂、外伤、手术等引起的面中份或上颌骨缺损，偏颌畸形、半侧颜面发育不全及其他不对称牙颌面畸形以及各种原因造成面中份后缩引起的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleepapneasyndrome，OSAS)，取得了较好的效果。
1 面中份牵引术的特点、技术及操作
1.1 面中份牵引术的特点：与下颌骨牵引术不同，面中份的骨骼包括额骨、颧骨、上颌骨及鼻筛眶骨，目前可牵引的是上颌骨、颧骨以及眶骨。在面中份牵引中，四肢骨牵引的理想条件仍然适用，包括稳定的固定、近于骺端低速钻截骨、适当的延迟期(5～7天)及合适的牵引速度和频率(1mm/天，2～4次/天)。口腔颌面部血供丰富，以上条件可适当调整。但颅面骨的解剖与生物学显然与肢体骨不同。肢体长骨是由骺端成骨的方式生成，而上、下颌骨则由膜内成骨方式生成，前者为管状骨，后者为扁状骨且骨内多有神经穿越，骨的血供方式也不尽相同。而颅面骨中面中份骨又与下颌骨不同。上颌骨是一不规则骨，缺乏类似下颌骨相对规则的形态结构，并且由于上颌窦的存在，上颌骨骨壁常较菲薄。同时上颌骨、颧骨也是正常容貌结构的基本支架。累及上颌骨的各种疾患不仅影响正常口颌系统的生理功能，如呼吸、吞咽、语言、咀嚼等，而且破坏正常的容貌结构，造成严重的容貌畸形。由于面中份复杂的解剖结构及其与长骨、下颌骨形态结构上的差异，使牵引成骨术在面中份骨骼的应用受到了较大的限制。为了解面中份牵引成骨的可能性和机理，学者们进行了大量的动物实验研究。
1.2 面中份牵引术的相关动物实验研究：1993年，Rachmiel等采用牵引成骨技术矢状向成功地延长了成年羊面中份并对牵引过程、影像学及组织学检查及术后复发等问题作了相关的研究。由于牵引成骨的理论来自对长骨延长的研究，实验首次将牵引成骨引入上颌骨并证实了DO应用于上颌骨这一不规则骨的可行性。随后他们对羊上颌骨行LeFort Ⅱ截骨术及眶部的环形骨切开术后作多向同时牵引，使羊面中份向前延长的同时两侧眼眶分别向不同方向延长，实验结果论证了在上颌骨同期多方向的牵引成骨以矫正复杂面中份畸形的可行性。由于上颌骨三维立体结构的特殊性和复杂性，实验对于将该技术使用于临床具有重要的意义。Staffenberg等在狗模型上证实了骨缝融合前于鼻额缝及颧颞缝处前移面中份是可行的。这一结果提示我们面中份不截骨牵引成骨可望用于治疗儿童面中份发育不良，例如Apert综合征。Glat等向一侧牵引狗的颧骨，使颧区变宽，颧骨增厚。Henkel等在猪牙槽突裂模型上通过牵引方式关闭裂隙并应用于临床。Zhang等报道了利用转移盘牵引成骨重建上颌骨后部缺损的动物实验，通过手术制作猴上颌骨后部缺损，再通过缺损前部同时制作转移盘后安装牵引器向后牵引重建上颌后部缺损，通过三维CT、组织学检查等观察成骨质量良好。Rachmiel等通过面中份多骨段牵引，在成年羊模型上实现了多向延长：面中份前移30mm,左眶侧移20mm，右眶前移20mm。为在成年人中实现三维可控地矫正复杂面部畸形打下基础。
1.3 面中份牵引术一外置式牵引和内置式牵引各自的优缺点：面中份牵引成骨装置(distractionosteogenesis device,DOD)可以是外置式也可以是内置式。
1.3.1 外置式DOD：通过固定在颅骨的支架将上颌骨前拉，可分为口腔外的外置式DOD和口腔内的外置式DOD，最早用于实验(1973年)和临床(1992年)的DOD均是外置式单向的，它只能沿螺旋牵引杆的方向成骨。Molina和Ortiz(1995年)使用外置式双向DOD，通过双向切口(升支水平向、体部垂直向)，可同时向两个方向延长下颌骨。最近应用的ACE/Normed是一种外置式多向调节DOD，打开铰链螺丝后，可在双向牵引骨的同时行多向调节。具有多方向同时牵引能力的外置式上颌牵引器可用于上颌骨横向、垂直向及前后向的同时牵引且可根据需要做旋转，依靠不同部件之间的关节连接及不同部件的组合可满足LeFort Ⅰ或LeFort Ⅱ、Ⅲ型牵引及多向牵引的需要。另外，外置式DOD的牵引力通过牙弓夹板和穿经皮肤的固定柱分别同时作用于上颌骨和颧骨，从而减轻了颧上颌缝的扭力。外置式DOD因设计简单、固位稳定、去除方便、牵引距离长，可向多个方向牵引等优势被许多学者改进和应用。如墨西哥学者用外置单向或双向DOD使167例患者的下颌骨平均延长31mm。外置式DOD的缺点也较突出，有体积大、面部遗留瘢痕、易损伤面神经及患者需要戴2～3个月的笨重装置等。为了解决这些问题，学者们把外置式DOD经过改进由口外转到口内。口腔内的外置式DOD按其固位方式分牙固位型和牙骨联合固位型，后者能更好地使牙和骨同步移动。随着技术的发展，外置式DOD就不断向体积更小、固位更牢和兼做正畸矫正装置等方向发展。, http://www.100md.com(唐 蓉 张智勇)