矢状劈除下颌骨体外板及部分下颌角面改形术
[摘要]目的：探讨面下1/3过宽的手术矫治方法。方法：采用下颌骨体矢状劈骨、切除部分下颌角、去除部分深层咬肌的方法治疗该类患者。结果：7例患者，术后面下部宽度明显减少，比例协调，双侧对称，x线复查截骨线圆钝，愈合好。结论：该法有效地纠正了面下1/3过宽，并且术后下颌角外形自然，曲线柔和，整体面形轮廓协调柔美，医患双方均感满意。
[关键词]下颌角肥大；咬肌肥大；截骨术；下颌骨外板
[中图分类号]R782.2 [文章标识码]A [文章编号]l008-6455(2007)05-0646-03
在传统审美观念中，人们对东方女性面部轮廓的评价一般以能显示其妩媚特征的椭圆形或“瓜子脸”为美，而下面部过宽则与之相悖。门诊上经常可以遇到以改善面形为目的的咨询者和求治者。笔者近二年收治下颌角肥大患者7例，报道如下。
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 临床资料：本组共7例，女6例，男1例，年龄23～32岁，均为双侧下颌角肥大，就诊目的为改善面形。
1.2 术前准备：术前拍头颅CT，X线正侧位定位片及口腔全景片。比较颧突间距与下颌角间距的长短，首先确定在骨性结构上下面部比中面部宽还是等宽。明确下齿槽神经管走向及截骨线位置。触诊检查下颌角厚度、下颌角是否有外翻、咬肌发达程度等。综合以上检查结果，确定截骨大小及是否需要处理咬肌。
1.3 手术方法：所有病例均采用经鼻腔气管内插管全麻、膨胀液术区浸润。沿下颌升支前缘外侧，自前庭沟向前延伸至第二双尖牙处切开，切透粘骨膜，保留牙龈粘膜0.5～1.0cm，在骨膜下将下颌骨升支外侧板中下段及下颌体，尤其是下颌下缘内侧，下颌角后缘处韧带及肌肉附着点彻底剥离。尽量不暴露颏神经。用立钻沿截骨线做一排定位小孔，以(牙合)平面为标志，与下颌升支后缘垂直(基本于颧弓平行)，将来复锯置于下颌骨升支下部骨面上，锯子前端截透下颌角外板和内板，而锯子中、后端仅截透外板，当全层锯透下颌角需截掉部分而锯子后端近术前定位点时，锯子向内前弧形转向至锯齿朝正前方，向下颌骨体部矢状截开，一气呵成。尚存的部分骨连接用弯骨凿小心凿开，将骨块完整取出。对伴有咬肌肥大者，用电刀小心去薄深层部分咬肌。一侧完成后用生理盐水纱布填塞伤口止血，另一侧截骨时以先截下的骨片为模板确定截骨范围。术后置负压引流球，缝合切口，加压包扎。术后24～48h引流量少于20ml，可拔除引流管，抗炎治疗5天。l周拆线。
, 百拇医药
2 结果
本组7例，术后下面部宽度(双侧下颌角间距离)平均减少(11.6±3.2)mm，3例去除部分咬肌。伤口愈合良好，仅1例口角遗有瘢痕，为拉钩牵拉摩擦造成。面部比例协调，双侧对称，x线复查截骨线圆钝，愈合好。
3 讨论
3.1 应用解剖。下颌骨呈弓形，由水平的下颌体和垂直的下颌升支组成。下颌体与下颌升支相交部称为下颌角。下颌角外侧为咬肌粗隆，有咬肌附着，内侧为翼肌粗隆，有翼内肌附着，下颌升支内面中央偏后方处有下颌孔。下齿槽神经血管束从下颌孔进入，额孔穿出。该管道行径约于内斜线平行。下颌管在下颌体后2/3距外侧面较远，而在前l/3距外侧面较近。
3.2 下颌角肥大的分型及诊断：Baek等将下颌角肥大分为三型：①外翻型：(正面观)下颌角明显外翘，下颌角间距超过颧骨间距；②后下突出型：(侧面观)下颌角向下向后突，角度常小于110°；③复合型：综合具有前面两者的特性。有人认为正面测量下颌角的宽度(含软组织)大于颧部宽度即可诊断，或者下颌角角度<120°也可诊断。由于下面部宽度受多种因素影响，因此，目前尚无统一的诊断标准。其影响因素主要包括下颌角角度，下颌骨体两翼张开的角度，下颌骨体的厚度，咬肌肥大的程度，皮下脂肪厚度等。笔者认为：虽然诸多因素决定了改善下面部宽度应采取的措施，但应以下颌角及下颌体骨质部分去除为主。
, http://www.100md.com
3.3 术式选择：如果下颌角肥大伴颧骨肥大，单纯行下颌角截骨，可使面中部显得更宽，面下1/3尖小，则颧骨突出更明显。此类患者下颌角截骨同时应行颧骨整形术。本组l例患者面中部及面下部均宽，呈“国字脸”一次完成颧骨整形及下领角截骨，效果满意。下颌角外翻，肥大的咬肌牵拉也可能是原因之一。动物实验证明，骨架缩短可引起肌肉萎缩。但是由于咬肌血供丰富，自身修复能力强，术中剥离的咬肌只是咬肌附着的一部分，未离断的咬肌可提供一定的张力支架作用，使剥离的肌肉面能与骨面重新再附着。因此，临床观察他人的手术结果及我们自己的临床经验表明：对于较严重的咬肌肥人，若不切除部分咬肌，手术效果会受影响。本组3例患者行下颌骨体矢状截骨并带部分下颌角的同时用电刀小心切除部分深层咬肌，以纠正下颌角区组织臃肿肥厚。术后随访显示，咬肌自然再附着后彤态和功能良好。对于轻度下颌角肥大，仅带角截除下颌骨体外板，效果也令人满意。总之，应根据不同情况，选择相应手术方法。
3.4 本术式优点及注意点：口内切口没有皮肤瘢痕，面神经损伤几率小，容易被患者接受。劈歼截骨的面积较大且全层带部分下颌角，比单纯全层三角形下颌角截骨对缩窄下面部宽度更为有效，下颌缘的平顺性也较好。劈开截骨的标志是截骨缝出血和截骨时有轻度落空感。手术标准：术后双侧下颌角的距离应为105～109mm，下颌角的理想角度为105°～115°操作本术式时注意，剥离时要在骨膜下剥离以免伤及面神经，升支剥到中、下1/3处即可，不可向上扩展，以免进入关节腔。前端注意颏神经。剥离要彻底，尤其是下颌骨后缘及下颌骨体下缘内侧，以利骨片取出。剥离同时用左手固定下颌骨体，可感觉剑剥离子的位置。升支后缘带角截骨的部分一定要全层锯透，否则用骨凿凿骨易造成髁突骨折发生。矢状截骨不可过厚以免伤及下齿槽神经血管束。
编辑 张惠娟, 百拇医药(李 赞)
[关键词]下颌角肥大；咬肌肥大；截骨术；下颌骨外板
[中图分类号]R782.2 [文章标识码]A [文章编号]l008-6455(2007)05-0646-03
在传统审美观念中，人们对东方女性面部轮廓的评价一般以能显示其妩媚特征的椭圆形或“瓜子脸”为美，而下面部过宽则与之相悖。门诊上经常可以遇到以改善面形为目的的咨询者和求治者。笔者近二年收治下颌角肥大患者7例，报道如下。
1 资料和方法
, 百拇医药
1.1 临床资料：本组共7例，女6例，男1例，年龄23～32岁，均为双侧下颌角肥大，就诊目的为改善面形。
1.2 术前准备：术前拍头颅CT，X线正侧位定位片及口腔全景片。比较颧突间距与下颌角间距的长短，首先确定在骨性结构上下面部比中面部宽还是等宽。明确下齿槽神经管走向及截骨线位置。触诊检查下颌角厚度、下颌角是否有外翻、咬肌发达程度等。综合以上检查结果，确定截骨大小及是否需要处理咬肌。
1.3 手术方法：所有病例均采用经鼻腔气管内插管全麻、膨胀液术区浸润。沿下颌升支前缘外侧，自前庭沟向前延伸至第二双尖牙处切开，切透粘骨膜，保留牙龈粘膜0.5～1.0cm，在骨膜下将下颌骨升支外侧板中下段及下颌体，尤其是下颌下缘内侧，下颌角后缘处韧带及肌肉附着点彻底剥离。尽量不暴露颏神经。用立钻沿截骨线做一排定位小孔，以(牙合)平面为标志，与下颌升支后缘垂直(基本于颧弓平行)，将来复锯置于下颌骨升支下部骨面上，锯子前端截透下颌角外板和内板，而锯子中、后端仅截透外板，当全层锯透下颌角需截掉部分而锯子后端近术前定位点时，锯子向内前弧形转向至锯齿朝正前方，向下颌骨体部矢状截开，一气呵成。尚存的部分骨连接用弯骨凿小心凿开，将骨块完整取出。对伴有咬肌肥大者，用电刀小心去薄深层部分咬肌。一侧完成后用生理盐水纱布填塞伤口止血，另一侧截骨时以先截下的骨片为模板确定截骨范围。术后置负压引流球，缝合切口，加压包扎。术后24～48h引流量少于20ml，可拔除引流管，抗炎治疗5天。l周拆线。
, 百拇医药
2 结果
本组7例，术后下面部宽度(双侧下颌角间距离)平均减少(11.6±3.2)mm，3例去除部分咬肌。伤口愈合良好，仅1例口角遗有瘢痕，为拉钩牵拉摩擦造成。面部比例协调，双侧对称，x线复查截骨线圆钝，愈合好。
3 讨论
3.1 应用解剖。下颌骨呈弓形，由水平的下颌体和垂直的下颌升支组成。下颌体与下颌升支相交部称为下颌角。下颌角外侧为咬肌粗隆，有咬肌附着，内侧为翼肌粗隆，有翼内肌附着，下颌升支内面中央偏后方处有下颌孔。下齿槽神经血管束从下颌孔进入，额孔穿出。该管道行径约于内斜线平行。下颌管在下颌体后2/3距外侧面较远，而在前l/3距外侧面较近。
3.2 下颌角肥大的分型及诊断：Baek等将下颌角肥大分为三型：①外翻型：(正面观)下颌角明显外翘，下颌角间距超过颧骨间距；②后下突出型：(侧面观)下颌角向下向后突，角度常小于110°；③复合型：综合具有前面两者的特性。有人认为正面测量下颌角的宽度(含软组织)大于颧部宽度即可诊断，或者下颌角角度<120°也可诊断。由于下面部宽度受多种因素影响，因此，目前尚无统一的诊断标准。其影响因素主要包括下颌角角度，下颌骨体两翼张开的角度，下颌骨体的厚度，咬肌肥大的程度，皮下脂肪厚度等。笔者认为：虽然诸多因素决定了改善下面部宽度应采取的措施，但应以下颌角及下颌体骨质部分去除为主。
, http://www.100md.com
3.3 术式选择：如果下颌角肥大伴颧骨肥大，单纯行下颌角截骨，可使面中部显得更宽，面下1/3尖小，则颧骨突出更明显。此类患者下颌角截骨同时应行颧骨整形术。本组l例患者面中部及面下部均宽，呈“国字脸”一次完成颧骨整形及下领角截骨，效果满意。下颌角外翻，肥大的咬肌牵拉也可能是原因之一。动物实验证明，骨架缩短可引起肌肉萎缩。但是由于咬肌血供丰富，自身修复能力强，术中剥离的咬肌只是咬肌附着的一部分，未离断的咬肌可提供一定的张力支架作用，使剥离的肌肉面能与骨面重新再附着。因此，临床观察他人的手术结果及我们自己的临床经验表明：对于较严重的咬肌肥人，若不切除部分咬肌，手术效果会受影响。本组3例患者行下颌骨体矢状截骨并带部分下颌角的同时用电刀小心切除部分深层咬肌，以纠正下颌角区组织臃肿肥厚。术后随访显示，咬肌自然再附着后彤态和功能良好。对于轻度下颌角肥大，仅带角截除下颌骨体外板，效果也令人满意。总之，应根据不同情况，选择相应手术方法。
3.4 本术式优点及注意点：口内切口没有皮肤瘢痕，面神经损伤几率小，容易被患者接受。劈歼截骨的面积较大且全层带部分下颌角，比单纯全层三角形下颌角截骨对缩窄下面部宽度更为有效，下颌缘的平顺性也较好。劈开截骨的标志是截骨缝出血和截骨时有轻度落空感。手术标准：术后双侧下颌角的距离应为105～109mm，下颌角的理想角度为105°～115°操作本术式时注意，剥离时要在骨膜下剥离以免伤及面神经，升支剥到中、下1/3处即可，不可向上扩展，以免进入关节腔。前端注意颏神经。剥离要彻底，尤其是下颌骨后缘及下颌骨体下缘内侧，以利骨片取出。剥离同时用左手固定下颌骨体，可感觉剑剥离子的位置。升支后缘带角截骨的部分一定要全层锯透，否则用骨凿凿骨易造成髁突骨折发生。矢状截骨不可过厚以免伤及下齿槽神经血管束。
编辑 张惠娟, 百拇医药(李 赞)