多曲方丝弓技术矫治恒牙期骨性Ⅲ类错(牙合)的临床研究
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[摘要]目的：研究多曲方丝弓技术矫治恒牙初期骨性Ⅲ类错(牙合)的临床疗效，为临床治疗提供一定参考。方法：选取应用MEAW技术治疗恒牙初期骨性Ⅲ类错(牙合)畸形的患者12例，测量矫治前后的X线头颅侧位定位片并进行配对t检验以评估疗效。结果：MEAW技术矫治恒牙期骨性Ⅲ类错(牙合)主要是通过牙齿的移动和牙槽骨的改建。通过A点的前移，下磨牙的直立和远中移动使磨牙关系和前牙覆盖关系明显改善。下前牙舌向移动和升高，(牙合)平面变平。结论：MEAW可以有效矫治恒牙初期轻、中度骨性Ⅲ类错(牙合)。
[关键词]多曲方丝弓；恒牙初期；骨性Ⅲ类错(牙合)畸形；前牙反(牙合)
[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2007)05-0688-03
多曲方丝弓(multiloop edgewise archwire，MEAW)是二十世纪70年代由美籍韩裔著名口腔正畸专家Dr.Young Kim(金永吴医师)设计并首先用于矫治开牙合的，并取得了非常有效的矫治结果。MEAW可以同时对牙弓内的每一个牙齿进行三维方向的移动，还能有效地直立磨牙。30余年来，MEAW技术得剑不断改进和完善，形成了一种可以矫治多种错(牙合)畸形的技术，并对开牙合、反(牙合)、下颌偏斜等矫治难度比较大的错(牙合)畸形也有较好的疗效。
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骨性Ⅲ类错(牙合)畸形多表现为前牙反(牙合)，反覆牙合较浅，上前牙代偿性唇倾，下前牙代偿性舌倾，如不经过手术其治疗是有很大困难的。但临床上有相当一部分此类患者非常希望通过非于术治疗来改善咬合关系，纠止轻度或中度的软组织异常。本研究以此为出发点，通过MEAW技术矫治恒牙期骨性Ⅲ类错(牙合)，研究矫治引起的颌面部软硬组织变化，探讨其变化机理，并丰富骨性反牙合的非于术矫治方法。
1 材料与方法
1.1 病例选择：选取在我院正畸科治疗的恒牙初期骨性Ⅲ类错(牙合)畸形患者12例为研究对象，年龄11～17岁，男5例，女7例，平均年龄13.2岁。患者选择标准如下：①磨牙为近中关系。②ANB角小于4.5°。③下颌不能退至前牙对刃。④前牙反覆盖小于2.2mm。⑤软组织侧貌为轻度凹面型。
1.2 临床设计：使用0.022＂托槽系统的标准方丝弓矫治器。在常规排齐整平后，上下颌用0.018＂×0.025＂不锈钢方丝弯制MEAW，根据患者的情况在每个曲加一定的后倾弯曲，并配合短Ⅲ类牵引加前牙区垂直牵引。个别患者可加上前方牵引。疗程6～9个月，平均约7.1月，每次复诊时，对弓丝进行检查和调整。应用MEAW完成精细调整，有时在治疗结束前应用一根理想弓丝，并使用短Ⅲ类牵引和垂直牵引，维持2～3个月以确保疗效。治疗结束时达到磨牙中性牙合关系，牙列整齐，无间隙和牙齿旋转。
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1.3 研究方法：在矫治前后拍摄正中牙合位头颅侧位定位片，由第一作者在连续一段时间内完成定点、描图及测量。选取26项测量项目，测量标志点为20个骨组织头影测量标志点和6个软组织头影测量标志点。
1.4 统计学处理：将上述测量数据输入SPSSl0.0统计软件包，对治疗前后的数据进行配对t检验。
2 结果(见表)
3 讨论
3.1 MEAW矫治技术的特点：MEAW技术特点在于应用了多个L形曲使托槽间的弓丝距离增长，弓丝的负荷挠曲度(load deflection ratio，LDR)降低，从而使每个牙齿能够在三维方向上移动而互不干扰，且力量柔和。通过后倾曲加上前牙垂直牵引和短Ⅲ类的牵引，使后牙直立并向远中移动，为前牙远中移动提供间隙。Kim认为远中直立磨牙5°、10°、15°可分别得到1.5mm、3.0mm、4.5mm的间隙。本研究中L6/MP为牙体长轴与下颌平面的近中向夹角，L6-MP为远中颊尖至下颌平面的距离，L6-FHV为L6远中颊尖至FHV的距离。矫治后L6/MP平均增大9.83°，L6-MP减少2.30mm，L6-FHV减少3.12mm，与治疗前比较有显著性差异，说明矫治后下颌第一磨牙得到了直立和压低，并向远中移动了。这与有些学者的结论是一致的。Ul/sN略唇倾，但与治疗前无明显差异，而U1-FHV却有3.83mm的增加，这是因为MEAW对前牙的压低和唇倾被垂直牵引所抵消，而短Ⅲ类牵引使上牙弓整体向前移动，下磨牙远中移动2.30mm与Kim的结论基本相吻合。正是磨牙后移所提供的间隙，才使得下前牙能够向后倾斜5.24°，远中移动1.6mm。通过上前牙位置的改变使得反牙合解除，反覆盖关系得到纠正。而下颌第一磨牙的直立也使得上、下磨牙关系得到改善。本研究的第二个结果是咬合平面变平，即FH/OP从11.70°减少至9.0°，OP/MP由19.70°增加至23.10°，均有显著性差异，这与许多学者的观点是一致的。
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恒牙期骨性Ⅲ类错(牙合)畸形的矫治主要是通过牙齿的移动和牙槽骨的改建而完成。有效地直市和远中移动磨牙，使下牙弓整体后移是矫治的关键。本研究中下磨牙直立9.83°，远中移动2.30mm。磨牙直立、远中移动，为下前牙远中移动提供了宝贵的间隙。下前牙明显远中移动，舌倾5.24°，前牙覆盖改善达4.92mm。下前牙在远中移动与倾斜的同时略有升高，牙合平面变平是磨牙直立、远中移动，下前牙伸长、舌倾的必然结果。本研究中SNA增加2.08，SNB减少1.49，这与孔凡芝等人结论接近，这可能因为：①本研究所选择的病例年龄偏小；②年龄并不等同于骨龄，年龄大时可能骨龄偏小；③Ⅲ类错(牙合)的生长期相对较长，其牛长发育高峰年龄也相对偏大些。因此奉研究是否多数代表共性的规律还有待于进步研究。另外APDI值平均减少3.71，Ⅲ类牙合关系改善明显，这与多数学者研究一致。
3.2 MEAW技术治疗安氏Ⅲ类错牙合过程中的牵引问题：长距离的Ⅲ类颌间牵引易致上磨牙和下前牙的升高。磨才的升高使咬合平面发生逆时针旋转，而下颌发生逆时针旋转，这虽然有助于减少ANB角，改善下颌骨的水平生长趋势，但同时在垂直向上易加重开牙合趋势。本研究均使用短距离的Ⅲ类牵引，是避免应用长Ⅲ类牵引，其垂直向的力直接作用于上颌磨牙会加重开(牙合)。故多曲的后倾曲必须调整得当，以对抗其伸长磨牙的作用。对于有些患者，若要严格防止磨牙下垂，可以加大MEAW的后倾弯，并同时应用口外装置及ATP(横腭杆)等来加强下磨牙的支抗。本研究认为以上装置是不会影响MEAW弓的作用。
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在MEAW技术的应用过程中，常规在弓丝上加后倾曲，这样在上颌就形成了加深的补偿曲线，而下颌形成了反Spee曲线，这就容易造成前牙的压低、唇倾、开(牙合)，因此前牙区的垂直牵引是必不可少的，反牙合矫治过程中易引起开牙合。
3.3 覆盖的改善和软组织面型的变化：本研究治疗前牙覆盖平均为-1.80mm，治疗后平均为3.12mm，治疗前后有显著性差异。前牙覆盖的改善主要是由于下磨牙的直立和远移。本研究下颌第一磨牙远移3.12mm，下前牙远移2.6mm同时舌倾约4°，这些均为覆盖的改善提供了条件。本研究Ul-FHV增加3.83mm，表明Ul在MEAW的后倾弯加上垂直牵引和短Ⅲ类牵引的协同作用下，有一定前移，同样有利于覆盖的改善。
由于上、下前牙位置的改变，A点的前移(SNA增加2.08°)，UL-EP向前移动1.10mm，LL-FP减少0.93mm，z角和面角减少，因此临床上软组织面型有一定改善。
3.4 MEAW矫治技术中的拔牙问题：MEAW矫治技术较少拔除前磨牙而多拔除后牙，拔除后牙可以保持原有的牙弓形态，而当拔除前磨牙后则使牙弓离断，这样矫治后牙合关系的良好确定较为困难，甚至有时会影响关节功能。本研究只有4例为拔牙病例，且均是拔除下颌第三恒磨牙。当然MEAW矫治技术也不是绝对排除拔除前磨牙，在前牙区有中、重度拥挤的病例就应考虑拔除前磨牙，但这小在本研究范围内。
编辑 何志斌, 百拇医药(牟明奎)