整形美容等(1)
整形美容
瘢痕疙瘩的发病机制及治疗
瘢痕疙瘩是创伤愈合后可能出现的种很麻烦的病变。没有单一的学说能解释瘢痕疙瘩的发病机制，治疗方法也很多。本文将复习瘢痕疙瘩的历史，瘢痕疙瘩与增生性瘢痕的差异，瘢痕疙瘩的发病机制、诊断及治疗，以及进一步研究的建议。
1 历史
1806年，Alibert借取希腊“蟹足肿”(crabclaw)的形象创建了“瘢痕疙瘩”(keloid)这个名词。Cosman等在1961年首次系统复习了有关瘢痕疙瘩的资料，具体描述了瘢痕疙瘩的表现特征和治疗方法。此后，Mancini和Peacock等详细描述了瘢痕疙瘩与增生性瘢痕的差别。
2 瘢痕疙瘩与增生性瘢痕
瘢痕疙瘩(keloid，K)与增生性瘢痕(hypertrophic scar，Hs)的临床表现及组织化学特性不同。HS的病变只局限丁原损伤区，而K可侵及周边的正常真皮组织。Hs一般在伤口愈合后4周内出现，经过数月或更长时间的增生，然后出现平息甚至萎缩。而K可先表现为Hs样特性，然后呈现为瘢痕疙瘩的特性。两者虽然都有密集的成纤维细胞(fibroblast，FB)，但瘢痕疙瘩的成纤维细胞(KFB)有更高的增殖率，其胶原纤维较为粗人而厚实，而且早明显的波浪形，走向紊乱；而HS的胶原纤维则相对与皮面平行。
, 百拇医药
3 发病机制
3.1生长因子的改变：瘢痕疙瘩的发生发展，被认为与生长因了活性的增强(转移生长因子-B，TGF—B；血小板源生长因子，PDGF)及细胞外基质(纤维连接蛋白、透明质酸、双聚糖)的改变有关。
3.2生长因子的差别：转移生长因子-B(TGF-B)、血小板源生长因子(PDGF)在伤口愈合过程中都会产生，但在K中两者表达都异常增多。瘢痕疙瘩成纤维细胞(KFB)对TGF-B反应敏感，在K的增殖区和胶原沉积区，TGF-B的量明显升高。而且在KFB中，PDGF受体和TGF-B的协同效应呈4～5倍的增强。
3.3细胞外基质的差异：细胞外基质能调节生长因子的生物活性。K的细胞外基质呈现异常，其中纤维连接蛋白(FN)和双聚糖的含量增多，向透明质酸则减少。FN和透明质酸在伤口愈合中为正常蛋白表达。在K中，它们功能调节障碍归因于纤维表型的异常。双聚糖(biglycan)和decorin是蛋白聚糖，它们与胶原纤维结合能影响胶原的结构。K产生的这些异常蛋白聚糖使细胞外基质与胶原的结构发生异常改变。
, 百拇医药
至于为什么K的生长因子会出现异常，对此有三种解释：①上皮一基质的相互关系可能与 K发生有关；②使成人已失活的胚胎细胞的增殖通道存瘢痕疙瘩中被激活；③在瘢痕疙瘩中，低氧可以引发血管生长因了的释放，促进内皮细胞增殖，并使成纤维细胞产生更多胶原。
3.4胶原更新学说：胶原代谢的火调，使K中有大量胶原沉积。光镜、电镜下显示，K 中有大量胶原，排列紊乱，胶原束粗厚，呈明显的波浪形，并且有标志性的“胶原结节”。在K中，I、III型胶原的比值明显增高。胶原主要产自成纤维细胞和内皮细胞，而KFB有更强的原产生胶原能力，胶原酶抑制剂，a-球蛋白(a-globuling)和纤维蛋白溶酶原(plasminogen)活性抑制剂-1，在K中都升高，而降解胶原的酶则减少。
3.5张力学说：机械张力可影响成纤维细胞的增殖，促进胶原的合成。在体外和活体的研究证实，张力不仅促进胶原产生，而且影响胶原的结构和排列，并影响真皮的重塑。已经证实，平行于皮纹的切口很少引发瘢痕，在关节处的切口常有瘢痕增生。老年人较少发生瘢痕是由于其皮肤松弛张力小的缘故。张力作用在增生性瘢痕形成中的作用比瘢痕疙瘩更明显。
, http://www.100md.com
3.6遗传性免疫功能异常学说：K易发生于深肤色人种，并有家族史，是多基因遗传型。一些研究表明，在K者中，常为A型血者，并有人白细胞抗原B14、B21、BW35、DR5和DQW3存在。瘢痕疙瘩患者常有高过敏病史，血中免疫球蛋白E升高。
3.7皮质腺反应学说：真皮受损后，毛囊皮脂腺单位与体循环接触，于是引发对T淋巴细胞的免疫反应。细胞因子白介素、TGF—B释放，刺激肥大细胞的趋化性，并促进FB的胶原产生。随着K的扩展，毛囊皮脂腺单何的边界被破坏，病情更加恶化。
瘢痕疙瘩好发于皮脂腺多的部位，如胸部、肩部及耻骨上区。而皮脂腺缺少部位如手掌和足跖部则很少发生K。同样，也可以解释为什么瘢痕疙瘩不发生在动物身上而只见于人类。放射治疗与激素对K产生疗效，前者与减少皮脂腺的分泌物有关，而后者与抑制皮脂腺功能有关。据此，如手术前切除毛囊皮脂腺单位，有可能防止瘢痕疙瘩的发生。
4 治疗
, http://www.100md.com
4.1皮质激素：去炎松一A病损内注射是目前最有效的疗法，已被广泛地应用于瘢痕疙瘩的治疗。10mg/ml的去炎松-A注于K内，可产生疗效。其作用是可抑制正常的和瘢痕疙瘩的成纤维细胞的增殖，抑制胶原的合成，增加胶原酶的产生，减少胶原酶抑制剂的产生，引起胶原超微结构的改变，并使胶原纤维的排列有序，还能使K中特征性的胶原结节降解。
4.2手术切除：瘢痕疙瘩单纯切除的复发率高达40%～100%，用次切除法(瘢痕疙瘩范围内)加上皮下潜性分离法，由于减少刺激胶原的操作，则减少了复发率。K切除后如果能行皮下缝合，减轻皮肤缝线的张力，可以降低复发率，采用单股丝线，同于减轻炎性反应，可减少复发。术后早期拆缝线也可以减少复发率。
4.3放射治疗：放射治疗作为手术切除后的辅助疗法，其有效率可达65%～99%。采用术后即开始放疗的方法，分次照射，总剂量为10～15Gy。放射治疗可直接损伤成纤维细胞，影响胶原的结构及胶原纤维的排列。体外研究查明，放疗可以促使KFB凋亡。术后早期开始放射治疗并不会引起伤口裂升，不过对儿童和妊娠妇女不宜选用，如果病变的深面有重要内脏者要慎重选用。
, http://www.100md.com
4.4硅凝胶：硅凝胶膜对瘢痕疙瘩有一定疗效，可单独贴敷，也可用于切除K后的伤口。使用时要求每天持续贴敷12h以上，最好24h持续贴敷，除了每天清洗局部的时间外，治疗应持续术后4～6个月。硅凝胶的作用机制是作为一种不可通透的膜，使皮肤保持于水化状态，发挥类似正常皮肤角质层的功能。使用硅凝胶膜，局部可引起潮湿、皮疹及红斑等改变，只要暂停使用数日，即可消退，并可再次使用。
4.5压迫疗法：压迫疗法在切除瘢痕疙瘩后使用可显示其降低复发率的效应。耳垂部的K切除后采用加压法，没有复发的可达80%，其作用机制可能是改变了伤口的张力。还可能是压力引起组织缺血，促进胶原降解及改变成纤维细胞的生物活性。
4.6激光治疗：激光对瘢痕疙瘩的疗效不明显。单纯用CO2，激光进行切除K后，有50%的复发率，一些研究表明，瘢痕疙瘩对585nm的闪光泵浦脉冲染料
[ 下 页 ], 百拇医药
瘢痕疙瘩的发病机制及治疗
瘢痕疙瘩是创伤愈合后可能出现的种很麻烦的病变。没有单一的学说能解释瘢痕疙瘩的发病机制，治疗方法也很多。本文将复习瘢痕疙瘩的历史，瘢痕疙瘩与增生性瘢痕的差异，瘢痕疙瘩的发病机制、诊断及治疗，以及进一步研究的建议。
1 历史
1806年，Alibert借取希腊“蟹足肿”(crabclaw)的形象创建了“瘢痕疙瘩”(keloid)这个名词。Cosman等在1961年首次系统复习了有关瘢痕疙瘩的资料，具体描述了瘢痕疙瘩的表现特征和治疗方法。此后，Mancini和Peacock等详细描述了瘢痕疙瘩与增生性瘢痕的差别。
2 瘢痕疙瘩与增生性瘢痕
瘢痕疙瘩(keloid，K)与增生性瘢痕(hypertrophic scar，Hs)的临床表现及组织化学特性不同。HS的病变只局限丁原损伤区，而K可侵及周边的正常真皮组织。Hs一般在伤口愈合后4周内出现，经过数月或更长时间的增生，然后出现平息甚至萎缩。而K可先表现为Hs样特性，然后呈现为瘢痕疙瘩的特性。两者虽然都有密集的成纤维细胞(fibroblast，FB)，但瘢痕疙瘩的成纤维细胞(KFB)有更高的增殖率，其胶原纤维较为粗人而厚实，而且早明显的波浪形，走向紊乱；而HS的胶原纤维则相对与皮面平行。
, 百拇医药
3 发病机制
3.1生长因子的改变：瘢痕疙瘩的发生发展，被认为与生长因了活性的增强(转移生长因子-B，TGF—B；血小板源生长因子，PDGF)及细胞外基质(纤维连接蛋白、透明质酸、双聚糖)的改变有关。
3.2生长因子的差别：转移生长因子-B(TGF-B)、血小板源生长因子(PDGF)在伤口愈合过程中都会产生，但在K中两者表达都异常增多。瘢痕疙瘩成纤维细胞(KFB)对TGF-B反应敏感，在K的增殖区和胶原沉积区，TGF-B的量明显升高。而且在KFB中，PDGF受体和TGF-B的协同效应呈4～5倍的增强。
3.3细胞外基质的差异：细胞外基质能调节生长因子的生物活性。K的细胞外基质呈现异常，其中纤维连接蛋白(FN)和双聚糖的含量增多，向透明质酸则减少。FN和透明质酸在伤口愈合中为正常蛋白表达。在K中，它们功能调节障碍归因于纤维表型的异常。双聚糖(biglycan)和decorin是蛋白聚糖，它们与胶原纤维结合能影响胶原的结构。K产生的这些异常蛋白聚糖使细胞外基质与胶原的结构发生异常改变。
, 百拇医药
至于为什么K的生长因子会出现异常，对此有三种解释：①上皮一基质的相互关系可能与 K发生有关；②使成人已失活的胚胎细胞的增殖通道存瘢痕疙瘩中被激活；③在瘢痕疙瘩中，低氧可以引发血管生长因了的释放，促进内皮细胞增殖，并使成纤维细胞产生更多胶原。
3.4胶原更新学说：胶原代谢的火调，使K中有大量胶原沉积。光镜、电镜下显示，K 中有大量胶原，排列紊乱，胶原束粗厚，呈明显的波浪形，并且有标志性的“胶原结节”。在K中，I、III型胶原的比值明显增高。胶原主要产自成纤维细胞和内皮细胞，而KFB有更强的原产生胶原能力，胶原酶抑制剂，a-球蛋白(a-globuling)和纤维蛋白溶酶原(plasminogen)活性抑制剂-1，在K中都升高，而降解胶原的酶则减少。
3.5张力学说：机械张力可影响成纤维细胞的增殖，促进胶原的合成。在体外和活体的研究证实，张力不仅促进胶原产生，而且影响胶原的结构和排列，并影响真皮的重塑。已经证实，平行于皮纹的切口很少引发瘢痕，在关节处的切口常有瘢痕增生。老年人较少发生瘢痕是由于其皮肤松弛张力小的缘故。张力作用在增生性瘢痕形成中的作用比瘢痕疙瘩更明显。
, http://www.100md.com
3.6遗传性免疫功能异常学说：K易发生于深肤色人种，并有家族史，是多基因遗传型。一些研究表明，在K者中，常为A型血者，并有人白细胞抗原B14、B21、BW35、DR5和DQW3存在。瘢痕疙瘩患者常有高过敏病史，血中免疫球蛋白E升高。
3.7皮质腺反应学说：真皮受损后，毛囊皮脂腺单位与体循环接触，于是引发对T淋巴细胞的免疫反应。细胞因子白介素、TGF—B释放，刺激肥大细胞的趋化性，并促进FB的胶原产生。随着K的扩展，毛囊皮脂腺单何的边界被破坏，病情更加恶化。
瘢痕疙瘩好发于皮脂腺多的部位，如胸部、肩部及耻骨上区。而皮脂腺缺少部位如手掌和足跖部则很少发生K。同样，也可以解释为什么瘢痕疙瘩不发生在动物身上而只见于人类。放射治疗与激素对K产生疗效，前者与减少皮脂腺的分泌物有关，而后者与抑制皮脂腺功能有关。据此，如手术前切除毛囊皮脂腺单位，有可能防止瘢痕疙瘩的发生。
4 治疗
, http://www.100md.com
4.1皮质激素：去炎松一A病损内注射是目前最有效的疗法，已被广泛地应用于瘢痕疙瘩的治疗。10mg/ml的去炎松-A注于K内，可产生疗效。其作用是可抑制正常的和瘢痕疙瘩的成纤维细胞的增殖，抑制胶原的合成，增加胶原酶的产生，减少胶原酶抑制剂的产生，引起胶原超微结构的改变，并使胶原纤维的排列有序，还能使K中特征性的胶原结节降解。
4.2手术切除：瘢痕疙瘩单纯切除的复发率高达40%～100%，用次切除法(瘢痕疙瘩范围内)加上皮下潜性分离法，由于减少刺激胶原的操作，则减少了复发率。K切除后如果能行皮下缝合，减轻皮肤缝线的张力，可以降低复发率，采用单股丝线，同于减轻炎性反应，可减少复发。术后早期拆缝线也可以减少复发率。
4.3放射治疗：放射治疗作为手术切除后的辅助疗法，其有效率可达65%～99%。采用术后即开始放疗的方法，分次照射，总剂量为10～15Gy。放射治疗可直接损伤成纤维细胞，影响胶原的结构及胶原纤维的排列。体外研究查明，放疗可以促使KFB凋亡。术后早期开始放射治疗并不会引起伤口裂升，不过对儿童和妊娠妇女不宜选用，如果病变的深面有重要内脏者要慎重选用。
, http://www.100md.com
4.4硅凝胶：硅凝胶膜对瘢痕疙瘩有一定疗效，可单独贴敷，也可用于切除K后的伤口。使用时要求每天持续贴敷12h以上，最好24h持续贴敷，除了每天清洗局部的时间外，治疗应持续术后4～6个月。硅凝胶的作用机制是作为一种不可通透的膜，使皮肤保持于水化状态，发挥类似正常皮肤角质层的功能。使用硅凝胶膜，局部可引起潮湿、皮疹及红斑等改变，只要暂停使用数日，即可消退，并可再次使用。
4.5压迫疗法：压迫疗法在切除瘢痕疙瘩后使用可显示其降低复发率的效应。耳垂部的K切除后采用加压法，没有复发的可达80%，其作用机制可能是改变了伤口的张力。还可能是压力引起组织缺血，促进胶原降解及改变成纤维细胞的生物活性。
4.6激光治疗：激光对瘢痕疙瘩的疗效不明显。单纯用CO2，激光进行切除K后，有50%的复发率，一些研究表明，瘢痕疙瘩对585nm的闪光泵浦脉冲染料
[ 下 页 ], 百拇医药