联合远位组织再造尿道修复复杂尿道下裂
[摘要]目的：探索并总结复杂尿道下裂的修复方法。方法：2003年6月至2006年12月对32例复杂尿道下裂分别采用阴股沟中厚皮片游离移植、口腔粘膜游离移植、口腔粘膜耦合局部皮瓣、阴股沟中厚皮片耦合局部皮瓣再造尿道4种方法修复各型复杂尿道下裂。结果：随访半年-2年，除2例尿漏外，其余病例阴茎形态良好，排尿正常，无一例发生尿道狭窄或憩室，供区无明显畸形。结论：对于复杂的尿道下裂应遵循整体考虑，联合远位组织，综合利用现有材料，留有后路的指导思想，联合应用口腔粘膜、阴股沟中厚皮片再造尿道或与邻位皮瓣组合的方法修复的成功率高，值得推广。
[关键词]尿道下裂；尿道再造；口腔粘膜；阴股沟中厚皮；皮瓣
[中图分类号]R695 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2007)07-0906-02
尿道下裂的手术治疗方法很多，高达250多种，已报道的修复失败率为10%-34%，至今仍无一种标准化或理想的方法。特别是一些严重的尿道下裂或者经过多次手术失败的病例，治疗更为棘手。我们白2003年6月至2006年12月，应用远位组织联合再造尿道修复复杂尿道下裂共32例，效果良好，总结如下。
1 临床资料
本组共32例，年龄最小6个月，最大28岁。阴茎阴囊型10例，阴囊型17例，会阴型5例。未作任何手术治疗6例。再次手术26例，其中手术治疗一次失败10例，手术治疗二次失败8例，手术治疗三次以上五次以下(含五次)失败6例，手术次数高达6次的2例。
2 方法
所有病例均采用气管插管全麻。根据实际情况确定Ⅰ期或Ⅱ期手术，如需分Ⅱ期手术的病例，可于Ⅰ期手术行阴茎弯曲畸形矫直，阴茎头复位，尿道外口扩大术的同时植入粘膜或皮片形成整个尿道或半侧尿道。方便Ⅱ期完成整个尿道和尿道接合。
2.1 术式选择：阴股沟中厚皮片游离移植再造尿道8例；口腔粘膜游离移植再造尿道4例；口腔粘膜耦合皮瓣再造尿道12例；阴股沟中厚皮片耦合皮瓣再造尿道8例。
2.2 用于再造尿道的覆盖组织：包皮瓣6例，阴囊前动脉皮瓣16例，阴囊纵隔瓣10例。
2.3 术后处理：术后再造尿道内置多孔硅胶尿道支架，支架内填塞沾有抗生素干粉的油绸，尿道外口以石砧油球封闭，常规置膀胱造瘘管，3天后拔除油绸和石蜡油球，每天向导管支架内滴入碘伏，视尿道分泌物的情况在3-7天内试尿，7天去除包扎及拔除支架，拆除缝线，让其自由排尿正常后1-2天后拔除膀胱造瘘管。
3 结果
本组病例中，Ⅰ期完成23例，Ⅱ期完成9例。术后早期无一例出现供区或受区出血或血肿，住院期间发生尿漏2例，经换药治愈1例，未愈1例。随访半年-2年，除2例尿漏外，其余病例阴茎外形良好，无瘢痕挛缩，阴茎勃起正常，无侧弯，排尿正常，尿线粗，连续，无中断。尿道镜检查再造尿道无狭窄和憩室，壁光滑，内壁结构与正常尿道粘膜接近。供区组织尤明显畸形。
4 讨论
从整形外科的角度来看，尿道下裂的本质是组织缺损和移位。其修复的难度也在此，特别是反复多次于术后仍失败的病例，不但周围可利用的组织甚少，而且也因手术创伤遗留下局部血运较差的瘢痕组织。因而，单纯采用一种组织或仅限于邻近的阴茎阴囊组织并不能取得良好的效果，只会增加新的组织缺损和移位。联合远位组织现造尿道可明显避免这些不足。既往也有较多的文献报道应用腹部、腹股沟、大腿等部位的全厚或中厚皮片和膀胱粘膜用于再造尿道，虽有不牺牲邻近组织的优点，但除了膀胱粘膜外，这些部位的皮片游离移植再造的尿道均存在着缺乏弹性、挛缩、狭窄等不足而受到限制。而膀胱粘膜虽是最接近尿道组织的材料，但也存在取材创伤太大，术后尿道刺激症较明显等并发症，目前也较少应用。
4.1 口腔粘膜应用于尿道的重建，国外己应用很长时间，近年来国内不少学者也做了不少有价值的研究，证实其是一种优良的尿道重建材料。具有成活高、柔韧、不挛缩、不易狭窄、抗浸渍力强，远期效果好，取材容易，供区隐蔽，其再造尿道的抗感染性明显优于皮肤等优点。其应用的形式也不仅限于游离移植。
4.2 阴股沟中厚皮片作尿道重建的材料，虽然也是皮片作材料的一种，但其不同于其他如腹股沟、上臂、大腿等部位的皮片。国内外的学者通过观察不同部位的皮肤中雄激素受体含量的比较研究中发现，会阴区中的皮肤中如包皮，阴囊，阴股沟中的雄激素受体含量很高。最高是包皮，其次是阴囊，再次就是阴股沟区，这些受体均受雄激素调控，其具有可随发育而有生长延伸，弹性好，回缩力低的特点。但同时雄激素受体多的皮肤中皮肤附属器可能也会多，采取中厚片则可避免这些不足。我们在临床实践中也发现，刚切除下来的阴股沟中厚皮肉眼观几乎与切取前设计的长度一样，远期尿道镜观察皮片也无挛缩，变硬，长毛，分泌异常等表现。这是其优异于传统部位的皮片的特点，所以同样比较适合用于作外生殖组织的修复的材料。包皮或阴囊皮肤组织无疑也是尿道重建的好材料，但其多用于重建尿道的覆盖，而且往往经过手术失败的病例其包皮或阴囊皮肤组织已严重破坏和缺乏，选择阴股沟中厚皮片作尿道材料，具有不挛缩，有伸展性，弹性好，供区隐蔽，可减少其他部位的创伤等优点。
4.3 充分运用用整形外科原则，采用远位组织联合邻近组织，灵活选择方法。对于复杂的尿道下裂，特别是多次手术失败，组织破坏严重的病例应遵循整体考虑，多部位组织联合，综合利用，留有后路的指导思想，不盲追求Ⅰ期完成。本组9例Ⅱ期完成病例，均因局部组织瘢痕化明显，阴茎矫直后局部组织明显不足，我们采用于阴茎海绵体包膜上植上粘膜或皮片作尿道的一侧，或者用粘膜或皮片游离移植形成整条尿道后先埋植于阴茎海绵体包膜上，于半年后再Ⅱ期完成尿道的对接和覆盖的方法，效果良好，其中2例手术达6次均失败的病例用此法均获得成功。无一例再失败。其次，在邻近组织有限，血管破坏严重的条件下，尽量利用远位组织作尿道，邻近组织作覆盖。因为有了远位组织如口腔粘膜、阴股沟皮作尿道材料，我们就可以不用牺牲包皮瓣或阴囊前动、静脉皮瓣，阴囊纵隔瓣等血供可靠的组织，有效减少因覆盖组织不足带来的并发症，用这些组织作覆盖可以为再造的尿道提供了充足的血供，加快愈合，提高抗感染能力，还可以加厚尿道外周的组织量，不易渗漏，大大降低尿瘘和尿道狭窄的发生率，即使手术失败，也不致于下次再无组织可用。
致谢：感谢中国医学科学院整形外科医院李森恺教授的指导和帮助, http://www.100md.com(关志广 姚砚灿)
[关键词]尿道下裂；尿道再造；口腔粘膜；阴股沟中厚皮；皮瓣
[中图分类号]R695 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2007)07-0906-02
尿道下裂的手术治疗方法很多，高达250多种，已报道的修复失败率为10%-34%，至今仍无一种标准化或理想的方法。特别是一些严重的尿道下裂或者经过多次手术失败的病例，治疗更为棘手。我们白2003年6月至2006年12月，应用远位组织联合再造尿道修复复杂尿道下裂共32例，效果良好，总结如下。
1 临床资料
本组共32例，年龄最小6个月，最大28岁。阴茎阴囊型10例，阴囊型17例，会阴型5例。未作任何手术治疗6例。再次手术26例，其中手术治疗一次失败10例，手术治疗二次失败8例，手术治疗三次以上五次以下(含五次)失败6例，手术次数高达6次的2例。
2 方法
所有病例均采用气管插管全麻。根据实际情况确定Ⅰ期或Ⅱ期手术，如需分Ⅱ期手术的病例，可于Ⅰ期手术行阴茎弯曲畸形矫直，阴茎头复位，尿道外口扩大术的同时植入粘膜或皮片形成整个尿道或半侧尿道。方便Ⅱ期完成整个尿道和尿道接合。
2.1 术式选择：阴股沟中厚皮片游离移植再造尿道8例；口腔粘膜游离移植再造尿道4例；口腔粘膜耦合皮瓣再造尿道12例；阴股沟中厚皮片耦合皮瓣再造尿道8例。
2.2 用于再造尿道的覆盖组织：包皮瓣6例，阴囊前动脉皮瓣16例，阴囊纵隔瓣10例。
2.3 术后处理：术后再造尿道内置多孔硅胶尿道支架，支架内填塞沾有抗生素干粉的油绸，尿道外口以石砧油球封闭，常规置膀胱造瘘管，3天后拔除油绸和石蜡油球，每天向导管支架内滴入碘伏，视尿道分泌物的情况在3-7天内试尿，7天去除包扎及拔除支架，拆除缝线，让其自由排尿正常后1-2天后拔除膀胱造瘘管。
3 结果
本组病例中，Ⅰ期完成23例，Ⅱ期完成9例。术后早期无一例出现供区或受区出血或血肿，住院期间发生尿漏2例，经换药治愈1例，未愈1例。随访半年-2年，除2例尿漏外，其余病例阴茎外形良好，无瘢痕挛缩，阴茎勃起正常，无侧弯，排尿正常，尿线粗，连续，无中断。尿道镜检查再造尿道无狭窄和憩室，壁光滑，内壁结构与正常尿道粘膜接近。供区组织尤明显畸形。
4 讨论
从整形外科的角度来看，尿道下裂的本质是组织缺损和移位。其修复的难度也在此，特别是反复多次于术后仍失败的病例，不但周围可利用的组织甚少，而且也因手术创伤遗留下局部血运较差的瘢痕组织。因而，单纯采用一种组织或仅限于邻近的阴茎阴囊组织并不能取得良好的效果，只会增加新的组织缺损和移位。联合远位组织现造尿道可明显避免这些不足。既往也有较多的文献报道应用腹部、腹股沟、大腿等部位的全厚或中厚皮片和膀胱粘膜用于再造尿道，虽有不牺牲邻近组织的优点，但除了膀胱粘膜外，这些部位的皮片游离移植再造的尿道均存在着缺乏弹性、挛缩、狭窄等不足而受到限制。而膀胱粘膜虽是最接近尿道组织的材料，但也存在取材创伤太大，术后尿道刺激症较明显等并发症，目前也较少应用。
4.1 口腔粘膜应用于尿道的重建，国外己应用很长时间，近年来国内不少学者也做了不少有价值的研究，证实其是一种优良的尿道重建材料。具有成活高、柔韧、不挛缩、不易狭窄、抗浸渍力强，远期效果好，取材容易，供区隐蔽，其再造尿道的抗感染性明显优于皮肤等优点。其应用的形式也不仅限于游离移植。
4.2 阴股沟中厚皮片作尿道重建的材料，虽然也是皮片作材料的一种，但其不同于其他如腹股沟、上臂、大腿等部位的皮片。国内外的学者通过观察不同部位的皮肤中雄激素受体含量的比较研究中发现，会阴区中的皮肤中如包皮，阴囊，阴股沟中的雄激素受体含量很高。最高是包皮，其次是阴囊，再次就是阴股沟区，这些受体均受雄激素调控，其具有可随发育而有生长延伸，弹性好，回缩力低的特点。但同时雄激素受体多的皮肤中皮肤附属器可能也会多，采取中厚片则可避免这些不足。我们在临床实践中也发现，刚切除下来的阴股沟中厚皮肉眼观几乎与切取前设计的长度一样，远期尿道镜观察皮片也无挛缩，变硬，长毛，分泌异常等表现。这是其优异于传统部位的皮片的特点，所以同样比较适合用于作外生殖组织的修复的材料。包皮或阴囊皮肤组织无疑也是尿道重建的好材料，但其多用于重建尿道的覆盖，而且往往经过手术失败的病例其包皮或阴囊皮肤组织已严重破坏和缺乏，选择阴股沟中厚皮片作尿道材料，具有不挛缩，有伸展性，弹性好，供区隐蔽，可减少其他部位的创伤等优点。
4.3 充分运用用整形外科原则，采用远位组织联合邻近组织，灵活选择方法。对于复杂的尿道下裂，特别是多次手术失败，组织破坏严重的病例应遵循整体考虑，多部位组织联合，综合利用，留有后路的指导思想，不盲追求Ⅰ期完成。本组9例Ⅱ期完成病例，均因局部组织瘢痕化明显，阴茎矫直后局部组织明显不足，我们采用于阴茎海绵体包膜上植上粘膜或皮片作尿道的一侧，或者用粘膜或皮片游离移植形成整条尿道后先埋植于阴茎海绵体包膜上，于半年后再Ⅱ期完成尿道的对接和覆盖的方法，效果良好，其中2例手术达6次均失败的病例用此法均获得成功。无一例再失败。其次，在邻近组织有限，血管破坏严重的条件下，尽量利用远位组织作尿道，邻近组织作覆盖。因为有了远位组织如口腔粘膜、阴股沟皮作尿道材料，我们就可以不用牺牲包皮瓣或阴囊前动、静脉皮瓣，阴囊纵隔瓣等血供可靠的组织，有效减少因覆盖组织不足带来的并发症，用这些组织作覆盖可以为再造的尿道提供了充足的血供，加快愈合，提高抗感染能力，还可以加厚尿道外周的组织量，不易渗漏，大大降低尿瘘和尿道狭窄的发生率，即使手术失败，也不致于下次再无组织可用。
致谢：感谢中国医学科学院整形外科医院李森恺教授的指导和帮助, http://www.100md.com(关志广 姚砚灿)
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