胸大肌下假体置入隆乳术147例体会
自2002年7月至2006年8月，我院医疗美容科共行胸大肌下硅凝胶乳房假体置入隆乳术147例，效果满意，报道如下。
1 临床资料
本组147例均为女性，年龄22～48岁，其中未婚5例。其中哺乳后乳腺萎缩乳房松弛135例，乳房发育不良7例，双侧乳房轻度下垂致不对称2例，更换乳房假体2例，减肥后乳房缩小1例。置入材料:国产或进口磨沙面硅凝胶乳房假体,其容积分别为200ml(64例)、180ml(42例)和220ml(12例)。其他29例。
2 手术方法
2.1 术前准备：①选材料：根据就医者身高、胸围、乳房大小和经济情况，向其推荐适合的假体；再结合就医者要求确定假体形状和大小，然后试戴样品。就医者满意后，最终确定假体形状和大小；②实事求是地向就医者讲解相关知识，包括材料对身体的影响、术后按摩的道理和价格差异的原因等，消除就医者的思想顾虑，求得其对手术的理解和配合；③常规查体：健康。无手术禁忌证。
, 百拇医药
2.2 麻醉方法：均采用切口局部浸润+备扩腔隙肿胀麻醉。肿胀麻醉液配方为生理盐水600ml+2%利多卡因20ml+0.75%布比卡因20ml+5%碳酸氢钠10ml+0.1%肾上腺素1ml。先行腋窝切口至胸大肌外缘隧道的脂肪层局部浸润麻醉，每侧用60ml。待分离隧道至通向胸大肌外缘的后间隙入口时，改用20cm长圆头注水针,沿胸大肌后间隙进入，将肿胀麻醉液注入备扩腔隙，且超过其边缘1cm，每侧用量240ml。
2.3 手术操作：受术者取垂臂立位，以乳头为中心以假体半径+1.5cm为半径标记出备扩腔隙的范围。腋窝切口设计在腋窝顶部，顺腋窝皮纹，长3cm。然后在手术台上仰卧，平展上臂。沿切口线切开皮肤、皮下组织，在皮下组织层钝性分离至胸大肌外缘；转入胸大肌后，按术前确定的的范围钝性分离此间隙，使该制备的腔隙与予置入的假体相匹配。置入假体前：①应确定这个腔隙内没有组织羁绊和活动性出血；②腔内注入庆大霉素8万单位+地塞米松5mg。然后将乳房假体置入。假体置入后应符合下列要求：①乳房内上1/4无假体占位(空置)；②假体可以向四周活动约1.5cm，缝合切口。切口和隧道处用棉垫压迫，乳房上、下分别用5cm宽弹力带固定假体，佩带大小合适的单布乳罩。本组未行常规引流，不做胸带压迫包扎。
, 百拇医药
2.4 术后处理：切口和隧道压迫棉垫24h后撤除，更换普通纱布包扎；上弹力带使用2周，下弹力带3～5天撤除。用抗生素3天。术后4～5天可轻轻推动假体。术后7天拆线。拆线后开始做乳房按摩，每天3次每次30min，并坚持按摩3～6个月。6个月内禁用钢圈乳罩。
3结果
切口均一期愈合，无感染。本组对103例就医者进行门诊或电话随访3～12个月。其中， 2例发生单侧包膜挛缩，一年后再次手术矫正，双侧对称。1例出现术后血肿，6h后清除积血，加压包扎，引流，切口一期愈合。1例术后嫌乳房小，次日再次手术取出200ml假体，植入220ml假体后满意。1例原做过乳房纤维瘤切除并硅胶假体隆乳已10年，行假体更换术后右侧乳房局部硬韧，经3个月按摩及理疗后好转。5例术后乳头及乳晕感觉疼痛，3个月后疼痛自然消失。其余乳房外形美观自然，手感柔软，就医者满意。
4讨论
, 百拇医药
4.1 术前选材和讲解相关知识等一系列工作对就医者术后的满意程度影响很大，有时术前这方面的工作量远比手术工作量还要大。到底选择多大的假体，没有一个绝对的标准。术前试戴假体样品作为确定假体形状和大小是我们的常规步骤。
4.2 麻醉的选择对隆乳术至关重要。其原则为安全、无痛和操作方便。本组手术采用局部浸润麻醉加肿胀麻醉，效果满意。通过实践，我们体会这种麻醉方法具有术中镇痛效果确切、术区出血少、术后镇痛维持时间长、无需特殊观察、不用住院、操作简便和使用安全等优点，应为基层医院隆乳手术的首选麻醉方法[1]。
4.3术后并发症的防治：本组2例在隆乳术后半年内发生单侧包膜挛缩，于一年后再次手术取出假体，未发现假体破裂渗漏，重新分离腔隙更换假体，效果满意。1例术后6h见右侧乳房明显肿胀，皮肤张力大，考虑为血肿所致。及时打开切口清除积血，局部加压包扎，应用止血药物，拆线后每日局部热敷，一月后肿胀消退，双侧对称。出现血肿的原因可能是麻药中肾上腺素的血管收缩反跳作用引起继发出血，加之受术者回家后做饭时右臂用力过度诱发所致[2]。
, http://www.100md.com
4.4 体会
4.4.1 制备假体置入腔隙至关重要，腔隙分离要充分。胸大肌后间隙的下方为胸大肌纤维的附着起始点，较紧密；且切口至后间隙下界的距离较长，因此易出现腔隙分离不足，使术后乳房失去自然动态感，因此要特别注意此处的有效分离[3-5]。
4.4.2 有时胸大肌后间隙剥离范围虽然达到了术前设计要求，但腔隙内有组织羁绊存在。组织羁绊可导致术后有效腔隙变小，是术后乳房手感不好的根源，严重者乳房坚硬。本组2例发生包膜挛缩与以上两种因素有关。
4.4.3 尽管我们不做常规引流，但遇有分离腔隙渗血较多时，在使用止血药的同时应放置负压引流装置，以预防和减少术后血肿的发生。
4.4.4术后早期应穿宽松的内衣(禁用钢圈乳罩)，使置入乳房假体的腔隙处于宽松状态，对术后保持乳房的柔软度有很大益处。
, 百拇医药
4.4.5采用腋窝切口时，因胸大肌外上方的组织疏松易于分离，术后有假体上移的可能。术后佩戴弹力带的时间应略长(15天以上)，可避免假体上移。
4.4.61例就医者对手术效果不满，嫌乳房小而再次手术将假体由小换大。提示术前要根据就医者的具体情况，充分估计假体需要的规格，并与就医者仔细商量，了解其要求，选择合适的假体；有人对隆乳就医者进行术前乳房测量和计算,使用自制乳房体积测量器来选择合适容积的乳房假体行隆乳术(参考号)；这种做法尽管很有些道理，但是忽视了就医者的主观要求；有些时候，计算出来的假体大小并不能满足就医者的意愿；用试戴的方法来确定假体大小，更尊重就医者的意愿，更加人性化，个性化。
4.4.7 必要时在术中置入假体后让就医者坐起观察，审定是否美观满意，以利及时调整。
[参考文献]
[1]周 政. 肿胀麻醉腋窝切口隆胸术142例[J]. 实用美容形外科杂志,2002,13(1):30.
, http://www.100md.com
[2]鲁开化, 艾玉峰. 临床美容整形外科学[M]. 西安：世界图书出版公司,1998:82.
[3]高景恒. 美容外科学[M]. 北京：北京科学技术出版社，2003：521-523.
[4]徐红霞, 阎晓辉, 张 勇, 等. 国产硅胶乳房假体隆乳术468例[J]. 中国美容医学,2004,13(2):185.
[5]王连召, 乔群, 栾杰, 等. 乳房假体隆乳术后再次手术的临床分析[J]. 中华整形外科杂志,2000,16(6):346.
[收稿日期]2007-05-15[修回日期]2007-08-25
编辑/张惠娟, http://www.100md.com(郝 冬 刘玉娟)
1 临床资料
本组147例均为女性，年龄22～48岁，其中未婚5例。其中哺乳后乳腺萎缩乳房松弛135例，乳房发育不良7例，双侧乳房轻度下垂致不对称2例，更换乳房假体2例，减肥后乳房缩小1例。置入材料:国产或进口磨沙面硅凝胶乳房假体,其容积分别为200ml(64例)、180ml(42例)和220ml(12例)。其他29例。
2 手术方法
2.1 术前准备：①选材料：根据就医者身高、胸围、乳房大小和经济情况，向其推荐适合的假体；再结合就医者要求确定假体形状和大小，然后试戴样品。就医者满意后，最终确定假体形状和大小；②实事求是地向就医者讲解相关知识，包括材料对身体的影响、术后按摩的道理和价格差异的原因等，消除就医者的思想顾虑，求得其对手术的理解和配合；③常规查体：健康。无手术禁忌证。
, 百拇医药
2.2 麻醉方法：均采用切口局部浸润+备扩腔隙肿胀麻醉。肿胀麻醉液配方为生理盐水600ml+2%利多卡因20ml+0.75%布比卡因20ml+5%碳酸氢钠10ml+0.1%肾上腺素1ml。先行腋窝切口至胸大肌外缘隧道的脂肪层局部浸润麻醉，每侧用60ml。待分离隧道至通向胸大肌外缘的后间隙入口时，改用20cm长圆头注水针,沿胸大肌后间隙进入，将肿胀麻醉液注入备扩腔隙，且超过其边缘1cm，每侧用量240ml。
2.3 手术操作：受术者取垂臂立位，以乳头为中心以假体半径+1.5cm为半径标记出备扩腔隙的范围。腋窝切口设计在腋窝顶部，顺腋窝皮纹，长3cm。然后在手术台上仰卧，平展上臂。沿切口线切开皮肤、皮下组织，在皮下组织层钝性分离至胸大肌外缘；转入胸大肌后，按术前确定的的范围钝性分离此间隙，使该制备的腔隙与予置入的假体相匹配。置入假体前：①应确定这个腔隙内没有组织羁绊和活动性出血；②腔内注入庆大霉素8万单位+地塞米松5mg。然后将乳房假体置入。假体置入后应符合下列要求：①乳房内上1/4无假体占位(空置)；②假体可以向四周活动约1.5cm，缝合切口。切口和隧道处用棉垫压迫，乳房上、下分别用5cm宽弹力带固定假体，佩带大小合适的单布乳罩。本组未行常规引流，不做胸带压迫包扎。
, 百拇医药
2.4 术后处理：切口和隧道压迫棉垫24h后撤除，更换普通纱布包扎；上弹力带使用2周，下弹力带3～5天撤除。用抗生素3天。术后4～5天可轻轻推动假体。术后7天拆线。拆线后开始做乳房按摩，每天3次每次30min，并坚持按摩3～6个月。6个月内禁用钢圈乳罩。
3结果
切口均一期愈合，无感染。本组对103例就医者进行门诊或电话随访3～12个月。其中， 2例发生单侧包膜挛缩，一年后再次手术矫正，双侧对称。1例出现术后血肿，6h后清除积血，加压包扎，引流，切口一期愈合。1例术后嫌乳房小，次日再次手术取出200ml假体，植入220ml假体后满意。1例原做过乳房纤维瘤切除并硅胶假体隆乳已10年，行假体更换术后右侧乳房局部硬韧，经3个月按摩及理疗后好转。5例术后乳头及乳晕感觉疼痛，3个月后疼痛自然消失。其余乳房外形美观自然，手感柔软，就医者满意。
4讨论
, 百拇医药
4.1 术前选材和讲解相关知识等一系列工作对就医者术后的满意程度影响很大，有时术前这方面的工作量远比手术工作量还要大。到底选择多大的假体，没有一个绝对的标准。术前试戴假体样品作为确定假体形状和大小是我们的常规步骤。
4.2 麻醉的选择对隆乳术至关重要。其原则为安全、无痛和操作方便。本组手术采用局部浸润麻醉加肿胀麻醉，效果满意。通过实践，我们体会这种麻醉方法具有术中镇痛效果确切、术区出血少、术后镇痛维持时间长、无需特殊观察、不用住院、操作简便和使用安全等优点，应为基层医院隆乳手术的首选麻醉方法[1]。
4.3术后并发症的防治：本组2例在隆乳术后半年内发生单侧包膜挛缩，于一年后再次手术取出假体，未发现假体破裂渗漏，重新分离腔隙更换假体，效果满意。1例术后6h见右侧乳房明显肿胀，皮肤张力大，考虑为血肿所致。及时打开切口清除积血，局部加压包扎，应用止血药物，拆线后每日局部热敷，一月后肿胀消退，双侧对称。出现血肿的原因可能是麻药中肾上腺素的血管收缩反跳作用引起继发出血，加之受术者回家后做饭时右臂用力过度诱发所致[2]。
, http://www.100md.com
4.4 体会
4.4.1 制备假体置入腔隙至关重要，腔隙分离要充分。胸大肌后间隙的下方为胸大肌纤维的附着起始点，较紧密；且切口至后间隙下界的距离较长，因此易出现腔隙分离不足，使术后乳房失去自然动态感，因此要特别注意此处的有效分离[3-5]。
4.4.2 有时胸大肌后间隙剥离范围虽然达到了术前设计要求，但腔隙内有组织羁绊存在。组织羁绊可导致术后有效腔隙变小，是术后乳房手感不好的根源，严重者乳房坚硬。本组2例发生包膜挛缩与以上两种因素有关。
4.4.3 尽管我们不做常规引流，但遇有分离腔隙渗血较多时，在使用止血药的同时应放置负压引流装置，以预防和减少术后血肿的发生。
4.4.4术后早期应穿宽松的内衣(禁用钢圈乳罩)，使置入乳房假体的腔隙处于宽松状态，对术后保持乳房的柔软度有很大益处。
, 百拇医药
4.4.5采用腋窝切口时，因胸大肌外上方的组织疏松易于分离，术后有假体上移的可能。术后佩戴弹力带的时间应略长(15天以上)，可避免假体上移。
4.4.61例就医者对手术效果不满，嫌乳房小而再次手术将假体由小换大。提示术前要根据就医者的具体情况，充分估计假体需要的规格，并与就医者仔细商量，了解其要求，选择合适的假体；有人对隆乳就医者进行术前乳房测量和计算,使用自制乳房体积测量器来选择合适容积的乳房假体行隆乳术(参考号)；这种做法尽管很有些道理，但是忽视了就医者的主观要求；有些时候，计算出来的假体大小并不能满足就医者的意愿；用试戴的方法来确定假体大小，更尊重就医者的意愿，更加人性化，个性化。
4.4.7 必要时在术中置入假体后让就医者坐起观察，审定是否美观满意，以利及时调整。
[参考文献]
[1]周 政. 肿胀麻醉腋窝切口隆胸术142例[J]. 实用美容形外科杂志,2002,13(1):30.
, http://www.100md.com
[2]鲁开化, 艾玉峰. 临床美容整形外科学[M]. 西安：世界图书出版公司,1998:82.
[3]高景恒. 美容外科学[M]. 北京：北京科学技术出版社，2003：521-523.
[4]徐红霞, 阎晓辉, 张 勇, 等. 国产硅胶乳房假体隆乳术468例[J]. 中国美容医学,2004,13(2):185.
[5]王连召, 乔群, 栾杰, 等. 乳房假体隆乳术后再次手术的临床分析[J]. 中华整形外科杂志,2000,16(6):346.
[收稿日期]2007-05-15[修回日期]2007-08-25
编辑/张惠娟, http://www.100md.com(郝 冬 刘玉娟)