下颌骨截骨美容术耳后入路的定位解剖研究(2)
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Key words: the mandible osteotomy; coordinate system localization; marginal mandibular branch; retromandibular vein; the approach from post aurem
随着生活水平的提高，人们对美的追求也越来越高，要求通过手术改变方脸面型者日益增多，下颌骨截骨美容术就成为整形美容外科工作中一个关注的热点。
方脸主要表现为下颌角肥大及腮腺咬肌区宽大，目前，关于下颌角肥大的分型，主要根据陈育哲等[1]依靠外观及参考下颌骨X线片将下颌骨分为三型：①外翻型：(正面观)下颌角明显外翘，下颌角间距超过颧骨间距；②后下突出型：(侧面观)下颌角向下向后突出，角度常小于110°；③复合型：综合具有前面两者特性者。
由于这种宽脸畸形并不符合黄金分割，即1∶0.168[2]，所以，在医学美学上称之为不美脸形。而东方民族多以椭圆形或“鹅蛋”形脸为美，近年来，不但女性追求容貌美做整形手术，外翻型的宽脸男性因头面部上窄下宽而要求做整容手术的人数也日益增多。
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目前，手术切口选择及截骨方法主要有四种入路，即口外入路法，包括Adams切口和耳后切口[3-12]，口内入路法[13-14]即Converse切口，以及口内、外联合入路法[15-17]。常用的截骨器械包括：骨凿、电动骨钻、咬骨钳、骨锉等。近几年来，口外耳后入路术式逐渐流行，甚至有向微创手术方向发展的趋势[18]。
目前口外耳后入路术式的切口线多为：从耳垂后沿耳后皱襞斜形向上，达皱襞上1/3处时，呈60°角转向枕部至发际向下延伸切，综合其优点：①切口位于外耳后，术后瘢痕隐蔽；②切口不穿通口腔，完全为无菌手术；③可在半盲视下完成[19]；④不需特殊器械；⑤如患者下面部皮肤松弛可同期行除皱术[20]；⑥截骨量较口内入路易于控制。但是，该术式目前在术后还是易出现一些比较严重的并发症[21-23]，如：口角歪斜、血肿、颈部皮肤下垂、牙关紧闭、不对称畸形、第二下颌角，究其主要原因，是术中损伤了面神经的下颌缘支、下颌后静脉、面神经的颈支、咬肌和术中没有控制好截骨量所致。
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目前的基础研究方面，由于面神经的下颌缘支、颈支、下颌后静脉等易损伤的结构，以往的解剖学数据多为一个发出点的定位[24-31]，令整形外科医生感到棘手的是，术前缺少对这些重要指标的整段全面定位，这就难免因术中操作的盲目性造成相应的不良后果。
我们瞄准目前临床需解决的一些问题，以解剖学研究为基础，尝试建立简单可行的二维坐标系，给出这些重要结构的从起点至终点的全程坐标定位指标，对临床进行下颌骨截骨美容术耳后入路时有效保护周围毗邻结构将具有重要的参考意义。
1材料和方法
1.1 标本：常规固定防腐的女尸方形脸头部标本28侧，新鲜成人女尸方形脸头部标本10侧，新鲜成人方形脸整尸标本1具(2侧)。
1.2 主要试剂：常规静脉灌注用品：10%甲醛、氨水、95%酒精、盐酸、乳胶、蓝色广告颜料、红汞(汞溴红溶液)。
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1.3 常用器械：游标卡尺、0.5mm的透明塑料薄膜、坐标纸、油画笔、圆规、各种型号烧杯、量杯、20ml、50ml注射器，各种口径玻璃插管、橡胶管、纱布、丝线、玻璃棒。
1.4坐标的建立以及具体的测量方法：因考虑到如果简单的以下颌角为原点，建立解剖学意义上的矢状平面后，再来获取面神经的下颌缘支、颈支、下颌后静脉在该矢状平面上的投影参数为指标，由于指标是投影产生的，则难免会产生误差。
为了真实再现这些解构的具体位置，我们采取方法：①先取一张厚度为0.5mm的透明塑料膜，用一张带有刻度(最小刻度为0.1cm)的坐标纸,用胶水固定其在透明塑料薄膜上，用圆规针将所有的刻度真实的刻度到薄膜上成点，准确在塑料薄膜上建立直角坐标系，其最小刻度为0.2cm；②然后将带有刻度的软塑料薄膜铺于标本的面侧区，坐标原点正对下颌角后下方的最凸点，y轴垂直于连线u(u定义为颧弓向外的最凸点与眼裂外侧点之间线段的延长线)；用油画笔将面神经的下颌缘支、颈支、下颌后静脉(取前缘)比较完整的描点到薄膜上；③最后将薄膜平铺于玻璃上，测量得出坐标参数指标。好处是：一是面神经的下颌缘支、颈支、下颌后静脉这三个解构并不在一个平面上，还存在浅深位置关系，用软薄膜贴于面部去测量可以反应出其浅深位置关系；二是临床医生具有可操作性。
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2结果
面左右两侧的面神经下颌缘支、颈支和下颌后静脉3者的坐标值如下：
3讨论
现代医学美容学认为，美貌人群的颅面结构具有稳定、统一的特征，美的容貌各器官间比例关系协调。从审美角度看，黄种人的面部特征是面中稍宽，下颌角区较窄而圆滑，下颌角角度为124°左右，颏部有一定前突度，鼻唇颏关系协调[32-37]。同时面型还具有性别特征取向，东方民族传统观念认为卵圆形脸能较好地表露女性的温柔、恬静与妩媚；方脸型能衬托男性勇敢、刚毅与果断。若女性为方形脸，其方形脸下颌平面减小趋于平直，外形宽短，常削弱女性的气质与魅力，且不利于发型的变换，同时因其男性化的容貌而缺乏吸引力，造成一定程度心理障碍，在现代社会中常影响工作与社会交往。
方脸主要表现为下颌角肥大及腮腺咬肌区宽大，下颌角肥大是一种先天性或后天发育上的缺陷,并非病态。由于方形脸或下颌角肥大的程度受多种因素的影响,如下颌角角度、下颌角体两翼张开的角度以及咬肌肥大程度、颊部丰满度等。对于方脸的治疗，应综合求美者的面部的具体情况，采取相应的综合治疗手段。当然最主要的还是采取下颌角截骨美容术，目前针对下颌角截骨，主要有有四种入路，即口外入路法，包括Adams切口和耳后切口[3-12]，口内入路法[13-14]即Converse切口，以及口内、外联合入路法[15-17]。常用的截骨器械包括：微型骨凿、微型骨钻、咬骨钳、骨锉等微型器械。
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总的来讲，不管是采取何种手术方式，均有其优缺点，归纳起来，现行的手术方式仍然存在一些问题：①牙关紧闭： 在行咬肌部分切除时，它是较严重的问题，有时持续时间很长；有学者认为术中应仔细止血，术后在面部两侧设置冰袋，避免嚼口香糖、吃坚韧或粘稠的食物，避免张口过大或打哈欠，如果发生牙关紧闭，交替热敷和冷敷，适度张口运动将有助于解决问题；②血肿：损伤下颌后静脉的分支，组织血液局部回流不畅；③感染：多为口内入路，口腔污染；④不对称畸形：除手术前认真分析病情，合理设计截骨线和截骨量以外，主要还是术中的仔细操作和对比观察；明显不对称要再次手术矫正；⑤颈部皮肤下垂：损伤面神经颈支；⑥口角歪斜：损伤面神经下颌缘支；面神经下颌缘支意外切断造成的口角歪斜恢复困难，术后3个月无恢复迹象则要作手术探查；⑦第二下颌角：手术中没有控制好截骨量，多由于截骨线与下颌骨体部角度过大引起；第二下颌角畸形明显者需要再次手术矫正；⑧其他：术中出现下颌骨骨折，术中损伤腮腺导管或腮腺体，引起唾液漏等。
现在临床行下颌骨截骨美容术，口内入路、口外入路、口内外联合入路这三种方法基本呈平行发展趋势，并没有哪一种入路的方法占据绝对的优势，临床医生主要根据本医院的具体医疗配备条件，以及综合考虑求美者主观接受程度采取相应的手术方案，我们之所以选择耳后入路为突破口，是因为耳后入路存在很多优点，比如：①切口位于外耳后，术后 隐蔽；②切口不穿通口腔，完全为无菌手术；②可半盲视下完成；④不需特殊器械；⑤如患者下面部皮肤松弛可同期行除皱术。但其缺点也很明显，不熟悉局部解剖易损伤面神经下颌缘、颈支。我们这里提到的入路问题，并不是简单的入路切口问题，而是经过切口后，向组织深层推进中，如何避免损伤下颌角周围重要结构的问题。如果能够把下颌角周围的面神经下颌缘、颈支、下颌后静脉这些重要结构做出准确的定位，则可以为临床行下颌骨截骨美容术，特别是耳后入路术式的进一步推广提供方便。, 百拇医药(安 高 洪 丽 彭田红 范松青)