成人头面部巨大血管畸形的手术治疗(2)
 |
1临床资料
1.1 一般资料：本组67例，占同期收治266例血管瘤与血管畸形患者的25.2%，其中男性45例，女性22例。年龄18～42岁。病变类型：毛细血管畸形19例，静脉畸形16例，毛细血管-静脉混合畸形29例，动静脉畸形3例。病变部位：头部9例，面部58例。病变范围：10cm×12cm～16cm×24cm。所有患者术前均分别行头颅或面颅CTA或MRI检查，以了解头面部血管畸形与颅内血管的关系，发现3例病灶分别位于眼眶部和额部者与颅内血管有1～3处交通支，经介入治疗封堵交通支后，二期行手术治疗。67例中，14例曾接受激光治疗，11例接收过各种硬化剂注射治疗，4例接受过铜针治疗，2例接受过P32病灶表面贴敷治疗，其余36例术前未接受任何治疗。所有病例均经术后病理学检查确诊。
1.2 手术治疗：手术均在全身麻醉下进行。
1.2.1 头部血管畸形：首先沿病灶周围正常皮肤，用4#或7#缝线深及帽状腱膜下做重叠缝扎；然后于缝扎线以内正常皮肤做切口，切开皮肤、皮下组织，在病变外周正常组织，自帽状腱膜下疏松组织层仔细分离，结扎或电凝与病灶相关的血管，完整切除病灶；创面彻底止血与冲洗后，移植大张中厚筛状皮片封闭创面，打包包扎。
, 百拇医药
1.2.2 面部血管畸形：病灶位于面部者，因缝扎范围与深度不易掌握，容易导致深部组织损伤，一般不做环状缝扎。主要根据病灶部位、类型、范围选择不同的术式治疗。
1.2.2.1 病灶切除+直接缝合：主要适用于腮腺区与面部未波及肌肉的静脉畸形和动静脉畸形。采用沿发际线切口、耳前纵切口及向下颌缘延长切口或鼻颊沟与鼻唇沟切口；自表情肌浅面掀起皮瓣或病变组织；病变位于腮腺者，根据波及范围分别行腮腺切除术或单纯浅叶切除术，术中仔细分离面神经及其分支；病变位于皮下组织者，分离结扎粗大的滋养血管，尽可能沿病变组织外周正常组织分离，完整切除；彻底止血后修整皮瓣，缝合伤口，瓣下放置1～2根负压引流管，加压包扎。采用本术式治疗7例。
1.2.2.2 病灶切除+电凝治疗+直接缝合：主要适用于面部波及肌肉的静脉畸形和动静脉畸形。本术式12例手术切口同前。自表情肌浅面病变组织外周正常组织掀起皮瓣至病变组织处；将自制的针式电凝器针头插入病变组织，以输出功率15～20W，持续电凝直至病变组织明显凝固、萎缩；然后仔细分离组织，结扎止血，如此反复，掀起内含病变组织的皮瓣；再次检查肌肉组织，若仍有病变组织，则采用相同方法电凝治疗；完整切除皮瓣内的病变组织，尔后处理同前。
, 百拇医药
1.2.2.3 病灶切除+全(中)厚皮片分区移植：主要适用于毛细血管畸形与毛细血管-静脉混合畸形。对于单纯毛细血管畸形，在病灶外周正常皮肤做切口，自表情肌浅面仔细分离组织，结扎粗大的滋养血管，电凝止血，完整切除病变组织；对伴有静脉畸形者，则视具体情况按前述二种方法处理；创面采用面部分区植皮的原则，以大张全厚或中厚皮片修复，加压包扎。本组面部血管畸形患者中，39例采用该术式治疗。
2结果
本组共计有48例患者以大张中厚或全厚自体皮片修复创面，皮片成活率均在95%以上，除头部术区遗留秃发畸形外，面部术区外形基本满意(图1～4)；19例采用病灶切除+(电凝治疗)+直接缝合者，仅4例伤口达到一期愈合，其余15例伤口发生不同程度创缘皮肤部分坏死，伤口裂开，其中3例行清创缝合术，12例经换药8～27天愈合。37例患者于术后5个月～2年获得随访，27例患者效果满意，术区外形良好，局部无复发，10例患者局部有不同程度的复发，需二次手术治疗。典型病例治疗情况见图1～4。
, 百拇医药
3讨论
3.1 术前了解头面部血管畸形与颅内血管的关系至关重要，它是保证手术安全，减少手术风险的关键环节。笔者曾收治一例曾接受过局部放射治疗的额部毛细血管-静脉混合畸形的12岁患者，在术前未了解病灶与颅内血管关系的情况下实施手术治疗，沿发际自额肌浅面掀起皮瓣后发现病灶波及额肌，有包膜，在自骨膜浅面缝扎、切除病灶时，因血管壁菲薄，被缝线撕裂，大量血液涌出，采取包括压迫、电凝、凝胶海绵、骨蜡、生物止血胶等方法均不能见效，故立即采取头高脚低位，出血处置凝胶海绵，修剪去部分额部皮肤，在一定张力下缝合伤口，加压包扎，方取得止血效果。术后CTA检查发现病灶与颅内血管通过额骨有丰富的交通。该病例的经验教训足以说明术前了解头面部血管畸形与颅内血管关系的重要性。CTA与MRI是目前了解头面部血管畸形病变范围及其与颅内血管关系的常规无创检查方法。前者是通过注射造影剂后进行CT扫描，以确定头面部血管畸形病变范围、与颅内血管的空间关系、颅骨结构的改变等，但它不能了解血流量；后者则弥补了此项不足，并更能清楚显示血管畸形的病变范围[3]。通过术前常规CTA或MRI检查，本组发现3例患者病灶与颅内血管有交通，经介入治疗后，二期行手术治疗，保证了手术的安全。
, http://www.100md.com
3.2 环状缝扎是减少头部血管畸形术中出血的必要措施。对位于头皮的血管畸形，在实施切除术前进行环状缝扎，缝扎的要点与技巧是：每次缝扎的宽度不宜超过3cm，后一针缝扎时应与前一针有约0.5cm的重叠，并在皮外缝线下置纱布卷。其目的在于阻断来自病灶周围的血管交通，效果明显优于头皮夹，即可以达到减少术中出血的目的，又避免了对病灶周围正常头皮组织的损伤，术中集中处理来自病灶深部的血管交通，降低了手术切除的难度。然后在皮片移植，打包包扎完毕，拆除缝扎线即可。本组9例采用本方法处理，术后无一例发生皮下血肿，由此说明本方法有可取之处。
3.3 电凝治疗是保证彻底或较彻底切除静脉畸形的良好辅助措施。要达到彻底切除静脉畸形，尤其是病灶范围广，波及肌肉等深部组织，且界限不清的静脉畸形难度相当大。若切除不彻底，就意味着术后不可避免的复发。有鉴于此，经过临床实践，我们摸索出利用自制的电凝针作为辅助治疗手段，在切除静脉畸形时发挥了良好的作用，实践证明该方法是简化切除难度，清除残留病灶的有效手段。电凝针的制做方法：根据病灶的范围，分别选择4号半、5号、7号、7号长针头，将电刀头插入所选择针头的针栓内，四周用湿棉球充填固定。使用时，输出功率不宜过大，以15～20W为最佳，然后将针头刺入病变组织内进行持续电凝，直至局部组织明显萎缩。该方法尤其适用于病变波及肌肉组织者。但采用该方法治疗对伤口愈合有一定的影响，伤口一期愈合率较低，特别是对静脉畸形病变波及真皮浅层者，常常发生不同程度的创缘皮肤坏死，伤口裂开，需要通过换药二期愈合，少数病例甚至需清创缝合，为其不足。然而，就使用该方法可以简化切除难度，减少出血，达到彻底或较彻底切除静脉畸形而言，其仍是可供选择的良好方法。
, 百拇医药
3.4 面部分区植皮与头皮扩张术是达到美容修复的良好手段。美容修复是指在创面修复过程中，充分应用美学理论与整形美容外科技术，达到在创面修复的同时，获得良好的功能恢复，并使外形尽可能符合美学要求[4]。
颜面部是五官之所在，器官集中，对称性分布，具有特定的轮廓。面部皮肤薄而柔软，血管丰富，浅筋膜厚薄不一。面部皮肤纹理与张力以及表情肌的活动赋予其丰富表情，也使面部皮肤形成各种皱褶沟线和自然界限，从而将面部分为若干独立的区域单元。按照面部自然皱褶、皮肤纹理与皮肤张力方向实施分区植皮，皮片收缩后形成的面容较自然，效果良好。我们严格按照面部“六分八区”的分区植皮原则[5]，只要病变波及2个以上区域，即采用分区植皮修复病灶切除后的创面，取得了良好的修复效果。
头皮扩张术是目前修复秃发畸形的理想方法[6]，本组9例头皮血管畸形患者经一期手术治疗后均遗留秃发畸形，为达到美容修复的目的，本拟采用该方法修复，但无1例遵医嘱二期入院接受治疗，分析原因可能与经济条件限制有关。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]梁 建, 郝新光, 罗少军,等. 头面部巨大血管瘤的整形外科治疗[J]. 中华整形外科杂志, 2002, 18(4):217-218.
[2]庄福连, 王 彪, 黄循镭, 等. 体表巨大血管瘤的手术切除与整复治疗[J]. 中华整形外科杂志, 2000, 16(3):136-138.
[3]张 莉, 林晓曦, 王 炜. 血管瘤与血管畸形的鉴别诊断[J]. 中华整形外科杂志, 2003, 19(2):138-141.
[4]刘 毅. 烧创伤的美容修复[J]. 中国美容医学杂志, 2004,13(5):577-579.
[5]刘 毅, 蔡 黔, 张绪生, 等.面部皮肤恶性肿瘤的手术治疗及其美学问题探讨[J]. 中国美容医学, 2002,11(1):59-61.
[6]刘 毅, 蔡 黔, 张鲜英, 等. 头皮扩张术修复头皮电烧伤颅骨外露创面的方法改进[J]. 中国美容医学, 2003,12(6):588-590.
[收稿日期]2008-02-05[修回日期]2008-04-20
编辑/张惠娟, 百拇医药(刘 毅 张 斌 肖 斌 刘 萍 姜 疆 陈黎明 杨雪丽)