瘢痕内剥切联合得宝松注射治疗耳部瘢痕疙瘩(2)
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2结果
2.1 本组34例耳部瘢痕疙瘩，术后所有患者的切口均甲级愈合，无明显的愈合延迟，瘙痒、疼痛或敏感等自觉症状均完全缓解，无特殊后遗症发生。随访34例，时间1～3年，经复合治疗后达痊愈标准者25例，5例为控制，4例为无效。完全治愈率为73.5%，控制率14.7%。有3例患者在注射得宝松3～4次后出现皮肤萎缩现象而停止用药，但瘢痕疙瘩未复发。10例患者出现色素沉着，余患者无其它皮质激素的副作用产生。
2.2 典型病例1：某女，48岁，22岁时穿耳洞后右耳垂瘢痕疙瘩，初起如黄豆大小，26岁怀孕后耳垂瘢痕疙瘩迅速增大，约有核桃大小。于30岁时行单纯手术治疗1次，术后3个月复发，时有痒痛感。现检视瘢痕疙瘩组织呈淡红色，皮肤菲薄，上无破溃，体积达3cm×2.5cm×1.5cm，触之内有多个硬质的核(图1A)。治疗采用手术剥离瘢痕疙瘩内硬化部分，保留软化的瘢痕皮肤以利塑形，术后即刻及后续治疗联合瘢痕区得宝松注射，共注射5次，每次0.15ml，间隔4周，随访3年，瘢痕疙瘩无复发现象，手术区域为萎缩性瘢痕(图1B)。
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2.3 典型病例2：某女，22岁，2年前穿耳洞致左耳垂瘢痕疙瘩，未经任何治疗，伴痒痛。查体见瘢痕疙瘩体积3.8cm×3.0cm×2.4cm，表面呈淡红色，可见扩张的血管，皮肤菲薄，无破溃，触之较硬(图2A)。治疗采用本手术方法，术后即刻及后续瘢痕区得宝松注射，共注射6次，每次0.25ml，间隔4周，随访3年，无复发，手术区域为线状瘢痕(图2B)。
2.4 典型病例3：某女，30岁，12年前穿耳洞致左耳轮上缘瘢痕疙瘩，病变生长较为缓慢，未经任何治疗。查体见瘢痕疙瘩体积1cm×0.5cm×0.5cm，皮肤可见扩张血管，无破溃，触之硬(图3A)。治疗采用本手术方法，术后即刻及后续瘢痕区得宝松共注射3次，每次0.1ml，间隔4周，随访2年，手术区域部位略隆起，但无复发现象，局部无发红，触之软，无痒痛感，手术瘢痕已不明显(图3B)。
3讨论
耳部瘢痕疙瘩发生原因为伤口愈合调节机制失控，致细胞外基质过度沉积而形成。由于成纤维细胞对转化生长因子受体的过高表达，以及其他刺激纤维化的因子如去血小板生长因子，白介素1，胰岛素样生长因子的作用，抑制了维持纤维组织产生和降解平衡的蛋白酶的产生，造成细胞外胶原过度沉积[4]。皮质激素可以阻断瘢痕疙瘩产生过程，起到抑制炎症，减少胶原合成，降低粘蛋白合成，抑制胶原酶抑制因子的作用，因此可以抑制瘢痕疙瘩的产生[5]。得宝松是二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠的灭菌混悬注射液，是一种长效的皮质激素。其副作用是皮肤萎缩，色素沉着，毛细血管扩张，库兴综合征等。在我们早期的瘢痕疙瘩患者中(包括其他部位的病损，未计入本组)及以往的研究中[6]，如注射得宝松时间迟于术后3周，则复发几率大大增加(因为例数不足及失访等原因而未进行统计分析)。本组患者采用术后即刻注射得宝松，并未出现创口延迟愈合的现象,提示术后即刻注射激素并不影响创面愈合,而且即刻注射可最大限度的抑制炎症反应，控制促进瘢痕形成的生长因子分泌，因此取得了良好效果。笔者采用约间隔4周注射激素一次，但并不严格限制两次注射的间隔时间，而是以瘢痕是否有复发趋势以及是否出现皮质激素的副作用为依据。如出现红、痒等复发症状则应提前注射，但不应少于3周(得宝松在瘢痕内的作用时间为3～4周)，当出现皮肤变薄，较多毛细血管扩张等皮质激素副作用时，则应将注射时间延后，如出现严重的激素副作用则应停止注射。
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目前，多数人认为手术切除加术后激素控制仍是治疗瘢痕疙瘩的两个关键。
手术的关键是切除后要有充足的皮源以利完全无张力缝合。以往的手术方式多主张将瘢痕疙瘩全部切除后直接切除缝合、转移周边皮瓣或埋置扩张器等方法覆盖创面达到无张力的目的[7]，也有采用瘢痕内剥离切除的手术方式[2,7]，但前人无论哪种手术方式，都强调了瘢痕疙瘩彻底切除的必要性。笔者采用的手术方式与前人略有不同，手术在瘢痕疙瘩内进行，强调将所有硬化瘢痕而非全部瘢痕切除，而且故意在瘢痕疙瘩边缘留有一条瘢痕组织以备缝合。此种方式不仅不增加新的瘢痕，而且避免激惹周边具有瘢痕疙瘩倾向的组织产生炎症反应，以致产生比原来更大的瘢痕疙瘩，同时保留了更多的瘢痕皮瓣，利于耳部塑形。从术后的良好效果来看，完全彻底切除瘢痕并非必须，而且此种手术具有瘢痕皮瓣血运良好，无耳部变形，瘢痕不明显，治愈率高等优点。
[参考文献]
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[收稿日期]2008-02-24[修回日期]2008-05-09
编辑/张惠娟, 百拇医药(杨明霞 杨维玲 韩雪峰 熊吉奎 郑淑云)