口腔颌面部血管瘤和血管畸形231例治疗分析
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目前血管瘤和血管畸形的治疗方法虽然很多，但各有一定的局限性，选择合理的治疗方法临床上非常重要。1998年2月～2007年6月,我们对231例发生于口腔颌面部的血管瘤和血管畸形患者分别采用平阳霉素注射、冷冻和手术等方法治疗，现将几种方法治疗的结果报道如下。
1临床资料和方法
1.1一般资料：本组231例，其中门诊治疗189例，住院治疗42例，男108例，女123例，年龄2个月～82岁，平均为22.4岁。发病部位：口腔157例，其中上唇26例、下唇30例、颊粘膜34例、舌部32例、口底21例、腭部14例；颌面部74例，其中颈部19例、腮腺嚼肌区15例、颊部12例、颌下区10例、颧颞部8例、颏部5例，鼻部3例、眼睑2例。皮损类型：血管瘤18例，血管畸形213例，其中静脉畸形112例、微静脉畸形31例、静脉-微静脉畸形65例、动静脉畸形5例。
1.2 治疗方法
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1.2.1平阳霉素注射：采用平阳霉素注射的患者108例，平阳霉素8mg+地塞米松2mg+2%盐酸利多卡因1ml，生理盐水稀释至4ml,即浓度为2mg/ml,婴幼儿稀释浓度为1mg/ml,以5ml注射器5号皮试针头(深部血管瘤用5号长针头)消毒后经皮肤或粘膜刺入瘤腔内,抽吸有回血缓慢注入以上药物，抽吸无回血者可于瘤体内多点注射，根据瘤体大小每次注入以上药物1～8ml,一般成人每次剂量8～16mg,婴幼儿每次2～8mg,7～10天治疗一次，3～8次为一个疗程，成人总量80mg,幼儿不要超过30mg。
1.2.2 冷冻治疗：冷冻治疗的患者60例，采用接触法，根据病变大小以血管钳夹持适当大小棉球或用棉签蘸液氮直接压迫于病变表面，如此反复数次约2min，使病变部位结冰，冰球范围大于病变部位边缘3～5mm,然后使其自然融化，此过程为一个冻融周期，每次需要1～2个冻融周期，每1～2周一次，视瘤体消退情况反复冷冻数次。
1.2.3 手术切除：手术切除患者63例，根据病变大小、部位、波及器官的解剖特点采用不同术式，病变小者切除后皮肤粘膜缺损直接拉拢缝合，缺损较大者可用临近皮瓣转移修复，深部血管畸形切除需切开翻瓣解剖，保护好重要神经血管等，如面神经、迷走神经、颈部大血管等。
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1.3 疗效判定标准：治愈：瘤体或病变完全消退，无畸形、瘢痕和功能障碍，观察半年以上无复发；有效：瘤体缩小70%以上、无功能障碍，畸形不明显，观察半年以上无复发；无效：瘤体无明显变化或缩小不到1/3或复发。
2结果
三种方法治疗结果统计见表1：
3讨论
3.1 三种治疗方法的应用体会
3.1.1平阳霉素注射：平阳霉素是国产抗生素类抗肿瘤药物，有效成分为博莱霉素A5，它是一种通过抑制DNA合成影响细胞代谢功能的细胞周期非特异性药物，血管瘤系由血管内皮细胞异常增殖所致，平阳霉素注射可迅速抑制血管内皮细胞增生，促使血管瘤消退[1]。因此对于诊断为血管瘤而不能自行消退者，最适合应用平阳霉素治疗。平阳霉素也非常适用于静脉畸形的治疗，尤其是体积大、位置深的静脉畸形，如位于颞下窝、咽旁、腮腺区和颈深部静脉畸形由于手术较复杂，应首先使用平阳霉素治疗，对不能完全消退者再考虑改用其他方法治疗。平阳霉素用于治疗血管瘤和血管畸形的常见副作用是局部肿胀，少数患者可引起发热反应，一般3～4天可自行消退，高浓度可引起局部坏死，特别是婴幼儿皮肤粘膜细嫩，应减低药物浓度。平阳霉素大剂量用于抗肿瘤治疗有引起肺纤维化者，我们最大总剂量用到96mg,未发现引起肺纤维化。
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3.1.2 冷冻治疗：冷冻治疗的机理是通过低温对一定范围内的组织产生一种完全的无选择的细胞破坏[2]。冷冻用于治疗血管畸形简便安全，术后一般不留瘢痕和畸形，是外科手术和其他方法不能获得的，特别适用于口腔粘膜和皮肤表浅的微静脉畸形和静脉畸形，对深部静脉畸形由于皮肤、皮下组织、肌肉的覆盖，有效低温很难达到病变组织，疗效欠佳。有报道对深部静脉畸形，通过外科手术切开翻瓣显露瘤体后再采用冷冻治疗取得良好效果[3],有待进一步临床研究观察。本组60例静脉畸形和微静脉畸形采用冷冻治疗，其中口腔粘膜48例、颌面部皮肤12例(微静脉畸形16例、静脉畸形44例)，总有效率83.3%。冷冻治疗的副作用主要为术后局部水肿和形成水疱，一般可自行消退和吸收。
3.1.3 手术切除：手术切除是治疗血管畸形的重要手段，对某些血管畸形如动静脉畸形主要采用手术切除，本组5例动静脉畸形均经手术切除。对其他方法治疗效果不佳的静脉畸形和微静脉畸形也可通过手术切除解决，本组有28例术前经过其他不同方法(如药物、冷冻、激光、硬化剂、平阳霉素注射等)治疗效果不佳，最后经手术切除。对某些较大的血管畸形可采用手术与其他方法联合治疗,比如较大的静脉畸形，先采用平阳霉素治疗，待瘤体缩小到一定范围再手术切除，不仅降低了手术难度而且减少了手术损伤和术后畸形。
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3.2 治疗注意事项：多数血管畸形采用手术切除是可行的，但由于口腔颌面部的解剖特点，手术切除更要考虑术后对面部容貌的影响，某些特殊部位如眼睑、鼻部、唇部较大的血管瘤手术切除后缺损的修复就比较困难，我们主张尽量采用保守的治疗方法，本组波及眼睑和鼻部血管畸形5例，分别采用冷冻和平阳霉素治疗，效果较满意。腮腺部位的血管畸形手术应先解剖保护好面神经，然后切除瘤体或将波及的腮腺组织一并切除，本组腮腺嚼肌区静脉畸形17例，其中12例手术切除，无1例引起永久性面神经损伤。深部血管畸形以静脉畸形居多，多数有一定边界，一般可顺利切除，但面颈部巨大血管瘤由于波及的重要结构较多，而且涉及到术后缺损的修复，手术难度较大，可先用平阳霉素治疗，待瘤体局限后再手术不仅可以减小手术难度而且可以减少手术损伤，本组12 例较大的静脉畸形术前先用平阳霉素治疗瘤体局限后再做手术，明显降低手术难度。婴幼儿血管畸形应尽量采用无损伤的保守治疗，以免手术造成不可逆的损伤畸形。
[参考文献]
[1]张志愿.口腔颌面部血管瘤、血管畸形的治疗选择[J].上海口腔医学,2000,9(4):193-199.
[2]李作孝,吴绍荣.冷冻治疗口腔颌面血管瘤134例疗效观察[J].口腔医学纵横,1999,15(1):16.
[3]栗红兵,刘蜀藩,欧新荣.颌面部深部海绵状血管瘤的冷冻治疗研究[J].湖南医科大学学报,2001,26(3):279-280.
[收稿日期]2008-03-09[修回日期]2008-05-20
编辑/李阳利, 百拇医药(田玉岭 宋绍华 李学玉 彭朝晖)