泪腺脱垂复位固定联合重睑成形术38例临床经验
泪腺脱垂在临床上并不少见,但常被认为是肿眼泡及上睑皮肤松弛而被忽视。表现为双上睑外侧部臃肿，皮肤萎缩松弛变薄而红，可见扩张的毛细血管和色素沉着，皮肤松垂遮蔽外眼角，晨起和疲劳时上睑臃肿加重并有沉重感，多发生于青年女性，给人以不精神没睡醒的感觉，因影响容貌而前来就诊。自2000年1月～2007年12月，在我科共收治泪腺脱垂患者38例, 获得满意效果。
1资料和方法
1.1临床资料：本组38例(女性36例，男性2例),年龄18～40岁,其中30岁以下30例,占78.9.%，均为双侧泪腺脱垂。
1.2手术方法
1.2.1切口画线：患者平卧，轻闭双眼，根据患者面部特点设计重睑形态,根据黄金分割计算法及个人喜好设计重睑高度, 用两个牙签在上睑内外1/3处轻挑皮肤，嘱患者睁眼，反复观察效果确定重睑线，因泪腺脱垂者一般都是肿眼泡，须在重睑线上设计切除一定宽度的皮肤，以挑试时遮盖的一半宽度为准，个人皮肤弹性不同，术中可以再去。用龙胆紫画出重睑线，固定。
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1.2.2手术步骤：用2%盐酸利多卡因+1:100 000肾上腺素少许作设计线下皮下组织及眶深部浸润麻醉。沿重睑切口下线先在外眦部边缘用尖刀划切一个小口,然后用弯剪的自然弧度在皮下与眼轮匝肌之间潜行分离, 按切口下线剪开皮肤达内眦。再沿皮肤上画线剪开皮肤，把游离的一窄条皮肤去除，充分止血，去除部分眼轮匝肌。分离切口下方皮肤直达睑缘,向睑缘方向翻转切口下方皮肤,剪除切口下的一条眼轮匝肌注意保留适度的睑板前筋膜，减少损伤睑板前表面血管网，留少许肌层，使外观更自然。沿眶缘剪开颞侧1/3的眶隔,将切口下方的眶隔组织剪开,稍加分离便有眶隔脂肪及泪腺组织脱出创口。泪腺呈扁平分叶状，颜色粉白，质地坚韧，边缘不规则，与脂肪明显不同。外观呈横“S”形。切除适量眶脂肪后,用手指伸入颞上穹窿部将脱出泪腺托入眶内并复位，采用“U”型用5-0尼龙编织线缝合泪腺前缘并将其固定在泪腺窝眶骨膜上，既不会切割腺体损伤泪腺导管，又确保泪腺充分复位，减轻对眶隔的压力[1]。如泪腺脱垂严重，全部复位有困难，可做部分切除，最多不超过泪腺全部的1/3[2]，以免降低泪腺分泌功能，由于睑部泪腺与外眦连接较为紧密，所以分离时应轻柔，避免造成结膜撕裂。放松皮肤切口观察皮肤松弛宽度，如有富余可再次切除一条皮肤，在皮肤切口外侧1/3处,自切口下缘进针,带睑板前筋膜和提上睑肌腱膜,再从皮肤切口上缘对应位置出针,以同样缝法作内1/3缝线,观察重睑形态。缝合皮肤切口时,要挂皮下组织和睑板,利于形成重睑。术后5天拆线。
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2结果
38例患者施行泪腺脱垂复位固定联合重睑术, 其中6例(12只眼)由于泪腺脱垂严重,行部分泪腺切除，效果满意。经3个月～2年临床观察,38例(76只眼)术后重睑自然美观,上睑臃肿消失，泪腺脱垂无复发。全部病例均无眼干或泪液分泌减少的症状。
3讨论
泪腺脱垂又称为泪腺脱位，多发生于青春期，以女性多见。泪腺脱垂的原因有先天脱垂，泪腺下垂而伸入上睑外上方，有遗传性；也有为血管神经性水肿，交感神经张力减弱，迷走神经生长，多出现在颞侧球结膜下，也可在眶内的任何部位；还有泪腺囊肿，为外侧眶缘下一个向眶内延伸的饱满而有浮动感的肿块，可手术切除。在临床实践中发现泪腺脱垂的主要原因为眶隔及泪腺支持韧带松弛，眼睑皮肤血液淋巴循环障碍，久而久之出现退行性改变所致[3]。
泪腺位于眼眶外上方的额骨泪腺窝内，在眶缘里面。泪腺的前面以薄层眶脂肪与眶隔和眼轮匝肌相连，后方与深部脂肪相接。下方毗邻眼球，内侧居提上睑肌和外直肌侧上方，下方有泪腺支持韧带和Lockwood韧带的外侧端将泪腺固定于眶外壁的骨结节上。泪腺呈粉白色，状若小杏，分为上叶和下叶两部分，二者之间被上睑肌腱膜的扩展部隔开。上下叶后方有一桥状腺样组织相连。上叶外观扁平微凸，横径17～22mm,纵径11～15mm，厚度4～6mm，泪腺下叶较小，为上叶的1/3～1/2,分为2～3个小叶，在提上睑肌腱膜扩展部之下。泪腺共有排泄管10～20个，上叶的排泄管穿过下叶开口于上穹窿结膜的颞侧。三叉神经眼支分出的泪腺神经在泪腺的分泌细胞和排泄管外支形成网状，感觉纤维末梢穿过泪腺分布于颞侧眼睑皮肤和结膜组织。泪腺的交感神经纤维来自颈上神经节。面神经的副交感神经纤维与泪腺神经吻合，分布于泪腺内。一般认为交感神经控制泪腺分泌，副交感神经控制大量的泪液分泌[4]。
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泪腺睑叶可在提上睑肌腱膜下向前伸展超越眶缘，在眶隔后向下达上穹窿外侧，翻转上睑眼球下转时，在上穹窿外侧结膜面可见到脱垂的泪腺轮廓既泪腺睑叶，此点是鉴别肿泡眼与泪腺脱垂的重要指征。一般重睑切开术是看不见泪腺的，由于泪腺为囊泡状，酷似脂肪，又位于脂肪后，故极易与脂肪混淆而在切除脂肪时一并切除。但泪腺又以其粉白色、实质性腺体区别于黄白色或蛋黄色质地柔软的脂肪，只要术者稍加慎重即可避免误将泪腺切除。理论上讲，泪腺的眶部和睑部均为主泪腺，是反射性分泌器，部分泪腺切除后，势必影响泪腺排泄管和泪腺小叶，阻碍了反射性分泌和排泄，有引起角膜结膜干燥的可能，实际并非如此，可能与切除的部位和泪腺组织的多少有关。泪液对眼球起润滑和保护作用，维护角膜和结膜的健康，防御外部感染，故大部分病例不切除泪腺组织,将泪腺托复于眶内固定并行眶隔缩短加固，既还纳了泪腺又不破坏泪腺组织,保留了机体原有的解剖及生理功能,减少了术后眼干燥症状的发生[5]。作者采用泪腺脱垂复位固定联合重睑术方法治疗38例泪腺脱垂患者, 按照重睑术方法根据病人的面型、睑裂大小上睑宽窄及个人的气质、喜好要求设计手术切口,在重睑切口线上方切除适量上睑皮肤,矫正了上睑皮肤松弛,起到眼睑除皱术的作用。在手术中剪除水肿的眶脂肪,对矫治“肿眼泡”,改变上睑隆起的外观起良好的作用。本手术利用重睑术的切口使泪腺复位,减少了面部切口瘢痕，一举两得，在不破坏泪腺功能的情况下获得了形态美观的重睑。
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[参考文献]
[1]林 明,罗 敏,徐乃江.眼睑松弛症的手术治疗[J].中国实用眼科杂志,2004,22(4):285-286.
[2]郑永生,孙 强,马 涛.伴泪腺脱垂的上睑皮肤松垂症的手术治疗[J].中华医学美学美容杂志,2004,2:92-94.
[3]李薇薇,王玉荣,孙家明.眼睑松弛症合并泪腺下垂的手术治疗[J].中国美容医学,2005,14(5):568-569.
[4]何守志.临床眼科学[M].天津:天津科学技术出版社,2002:59-60.
[5]张士瑞,张广舒.泪腺脱垂并眼睑松弛症的手术治疗[J].中国实用眼科杂志,1995,13:620-621.
[收稿日期]2008-11-23[修回日期]2008-12-22
编辑/何志斌, http://www.100md.com(阎晓辉 徐红霞 于 燕 薛艳斌 张 勇)
1资料和方法
1.1临床资料：本组38例(女性36例，男性2例),年龄18～40岁,其中30岁以下30例,占78.9.%，均为双侧泪腺脱垂。
1.2手术方法
1.2.1切口画线：患者平卧，轻闭双眼，根据患者面部特点设计重睑形态,根据黄金分割计算法及个人喜好设计重睑高度, 用两个牙签在上睑内外1/3处轻挑皮肤，嘱患者睁眼，反复观察效果确定重睑线，因泪腺脱垂者一般都是肿眼泡，须在重睑线上设计切除一定宽度的皮肤，以挑试时遮盖的一半宽度为准，个人皮肤弹性不同，术中可以再去。用龙胆紫画出重睑线，固定。
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1.2.2手术步骤：用2%盐酸利多卡因+1:100 000肾上腺素少许作设计线下皮下组织及眶深部浸润麻醉。沿重睑切口下线先在外眦部边缘用尖刀划切一个小口,然后用弯剪的自然弧度在皮下与眼轮匝肌之间潜行分离, 按切口下线剪开皮肤达内眦。再沿皮肤上画线剪开皮肤，把游离的一窄条皮肤去除，充分止血，去除部分眼轮匝肌。分离切口下方皮肤直达睑缘,向睑缘方向翻转切口下方皮肤,剪除切口下的一条眼轮匝肌注意保留适度的睑板前筋膜，减少损伤睑板前表面血管网，留少许肌层，使外观更自然。沿眶缘剪开颞侧1/3的眶隔,将切口下方的眶隔组织剪开,稍加分离便有眶隔脂肪及泪腺组织脱出创口。泪腺呈扁平分叶状，颜色粉白，质地坚韧，边缘不规则，与脂肪明显不同。外观呈横“S”形。切除适量眶脂肪后,用手指伸入颞上穹窿部将脱出泪腺托入眶内并复位，采用“U”型用5-0尼龙编织线缝合泪腺前缘并将其固定在泪腺窝眶骨膜上，既不会切割腺体损伤泪腺导管，又确保泪腺充分复位，减轻对眶隔的压力[1]。如泪腺脱垂严重，全部复位有困难，可做部分切除，最多不超过泪腺全部的1/3[2]，以免降低泪腺分泌功能，由于睑部泪腺与外眦连接较为紧密，所以分离时应轻柔，避免造成结膜撕裂。放松皮肤切口观察皮肤松弛宽度，如有富余可再次切除一条皮肤，在皮肤切口外侧1/3处,自切口下缘进针,带睑板前筋膜和提上睑肌腱膜,再从皮肤切口上缘对应位置出针,以同样缝法作内1/3缝线,观察重睑形态。缝合皮肤切口时,要挂皮下组织和睑板,利于形成重睑。术后5天拆线。
, 百拇医药
2结果
38例患者施行泪腺脱垂复位固定联合重睑术, 其中6例(12只眼)由于泪腺脱垂严重,行部分泪腺切除，效果满意。经3个月～2年临床观察,38例(76只眼)术后重睑自然美观,上睑臃肿消失，泪腺脱垂无复发。全部病例均无眼干或泪液分泌减少的症状。
3讨论
泪腺脱垂又称为泪腺脱位，多发生于青春期，以女性多见。泪腺脱垂的原因有先天脱垂，泪腺下垂而伸入上睑外上方，有遗传性；也有为血管神经性水肿，交感神经张力减弱，迷走神经生长，多出现在颞侧球结膜下，也可在眶内的任何部位；还有泪腺囊肿，为外侧眶缘下一个向眶内延伸的饱满而有浮动感的肿块，可手术切除。在临床实践中发现泪腺脱垂的主要原因为眶隔及泪腺支持韧带松弛，眼睑皮肤血液淋巴循环障碍，久而久之出现退行性改变所致[3]。
泪腺位于眼眶外上方的额骨泪腺窝内，在眶缘里面。泪腺的前面以薄层眶脂肪与眶隔和眼轮匝肌相连，后方与深部脂肪相接。下方毗邻眼球，内侧居提上睑肌和外直肌侧上方，下方有泪腺支持韧带和Lockwood韧带的外侧端将泪腺固定于眶外壁的骨结节上。泪腺呈粉白色，状若小杏，分为上叶和下叶两部分，二者之间被上睑肌腱膜的扩展部隔开。上下叶后方有一桥状腺样组织相连。上叶外观扁平微凸，横径17～22mm,纵径11～15mm，厚度4～6mm，泪腺下叶较小，为上叶的1/3～1/2,分为2～3个小叶，在提上睑肌腱膜扩展部之下。泪腺共有排泄管10～20个，上叶的排泄管穿过下叶开口于上穹窿结膜的颞侧。三叉神经眼支分出的泪腺神经在泪腺的分泌细胞和排泄管外支形成网状，感觉纤维末梢穿过泪腺分布于颞侧眼睑皮肤和结膜组织。泪腺的交感神经纤维来自颈上神经节。面神经的副交感神经纤维与泪腺神经吻合，分布于泪腺内。一般认为交感神经控制泪腺分泌，副交感神经控制大量的泪液分泌[4]。
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泪腺睑叶可在提上睑肌腱膜下向前伸展超越眶缘，在眶隔后向下达上穹窿外侧，翻转上睑眼球下转时，在上穹窿外侧结膜面可见到脱垂的泪腺轮廓既泪腺睑叶，此点是鉴别肿泡眼与泪腺脱垂的重要指征。一般重睑切开术是看不见泪腺的，由于泪腺为囊泡状，酷似脂肪，又位于脂肪后，故极易与脂肪混淆而在切除脂肪时一并切除。但泪腺又以其粉白色、实质性腺体区别于黄白色或蛋黄色质地柔软的脂肪，只要术者稍加慎重即可避免误将泪腺切除。理论上讲，泪腺的眶部和睑部均为主泪腺，是反射性分泌器，部分泪腺切除后，势必影响泪腺排泄管和泪腺小叶，阻碍了反射性分泌和排泄，有引起角膜结膜干燥的可能，实际并非如此，可能与切除的部位和泪腺组织的多少有关。泪液对眼球起润滑和保护作用，维护角膜和结膜的健康，防御外部感染，故大部分病例不切除泪腺组织,将泪腺托复于眶内固定并行眶隔缩短加固，既还纳了泪腺又不破坏泪腺组织,保留了机体原有的解剖及生理功能,减少了术后眼干燥症状的发生[5]。作者采用泪腺脱垂复位固定联合重睑术方法治疗38例泪腺脱垂患者, 按照重睑术方法根据病人的面型、睑裂大小上睑宽窄及个人的气质、喜好要求设计手术切口,在重睑切口线上方切除适量上睑皮肤,矫正了上睑皮肤松弛,起到眼睑除皱术的作用。在手术中剪除水肿的眶脂肪,对矫治“肿眼泡”,改变上睑隆起的外观起良好的作用。本手术利用重睑术的切口使泪腺复位,减少了面部切口瘢痕，一举两得，在不破坏泪腺功能的情况下获得了形态美观的重睑。
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[参考文献]
[1]林 明,罗 敏,徐乃江.眼睑松弛症的手术治疗[J].中国实用眼科杂志,2004,22(4):285-286.
[2]郑永生,孙 强,马 涛.伴泪腺脱垂的上睑皮肤松垂症的手术治疗[J].中华医学美学美容杂志,2004,2:92-94.
[3]李薇薇,王玉荣,孙家明.眼睑松弛症合并泪腺下垂的手术治疗[J].中国美容医学,2005,14(5):568-569.
[4]何守志.临床眼科学[M].天津:天津科学技术出版社,2002:59-60.
[5]张士瑞,张广舒.泪腺脱垂并眼睑松弛症的手术治疗[J].中国实用眼科杂志,1995,13:620-621.
[收稿日期]2008-11-23[修回日期]2008-12-22
编辑/何志斌, http://www.100md.com(阎晓辉 徐红霞 于 燕 薛艳斌 张 勇)