乳腺癌术后一期假体置入乳房再造与美学塑形(2)
3.1 本组21例患者,优14例,良6例,一般1例,优良率为95.2%。所有患者经2～39个月的随访,未见肿瘤复发或转移。
3.2典型病例
3.2.1 典型病例1:某女,34岁,因发现左乳肿物1周于2008年8月11日入院,查体:左乳12点距乳头3cm可及大小约2cm×1.5cm肿块,边界不清,可活动。2008年8月13日切检报浸润性导管癌,随即在全麻下行左乳保留乳头乳晕全乳腺切除+腋窝淋巴结清扫+一期假体置入乳房再造术。因术中切除肿瘤表面皮肤宽2.5cm,故术后左乳头略有上移,但着装后双乳无明显差别。再造乳房外形美观,患者非常满意(图1)。
3.2.2 典型病例2:某女,38岁,因发现左乳肿物6个月于2009年10月13日入院。患者曾于1997年行左乳肿物切除术,当时诊断为左乳纤维腺瘤。查体:左乳上方可见纵形瘢痕,未扪及明显肿块。入院彩超示左乳12、2、3点各见一低回声肿块,于2009年10月16日行左乳真空微创旋切活检术。病理回报:12点肿物为浸润性癌,于2009年10月22日在全麻下行左乳保留乳头乳晕全乳腺切除+腋窝淋巴结清扫+一期假体置入乳房再造术。因肿瘤直径小于1cm, 肿瘤表面皮肤予以保留。术后双乳基本对称,患者对再造乳房外形感到满意(图2)。
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4 讨论
乳房的美随着地理位置、种族、文化、个人修养以及价值观的不同而有所差异,其中东方人和欧美人的观点
差异最大。欧美崇尚硕大、饱满、一定程度下垂和有弹性的乳房。东方则以丰满、柔韧、匀称和大小适当为美。因此乳腺癌术后运用假体再造乳房更适合东方女性。
4.1 影响乳房美学形态的因素主要是乳间沟、乳头的位置及高度、乳房下皱襞、乳房的外侧弧度等。为了使乳腺癌术后一期假体置入乳房再造获得良好的乳房外形,就必须在手术时将这些影响乳房美学形态的因素加以考虑,进行美学塑形。主要包括以下方面。
4.1.1 乳头的位置及高度。乳头位于乳房中心位置,稍指向外上方,挺拔不下垂。对于肿瘤位于乳房上象限又需切除肿瘤表面皮肤者,因乳头上移,假体位置也应随之上移。只要上移不超过3cm,患者一般可以接受,可通过着装矫正。但是,对于肿瘤位于乳房下象限又需切除其表面皮肤者,因假体需随乳头下移,不易通过着装矫正,故此类患者不主张行假体置入再造乳房,而改用带皮肤的自体组织瓣移植再造。
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乳头的高度与置入的假体大小密切相关。假体大小分大、中、小三个等级:大号假体,220ml以上,适合于身高在170cm左右者;中号假体,180～200ml,适合于身高在165cm左右者;小号假体,150～175ml,适合于身高在160cm左右者。不过,假体大小最终应根据健侧乳房大小来决定。
4.1.2 乳房下皱襞的形成。乳房下皱襞的外形和对称对于获得外形美观的再造乳房很重要。其位置应在术前患者直立位标出。在其下大约2cm做另一标记,此为剥离腔隙的下缘。如果剥离不够低,假体位置通常偏高。故术中需向下游离胸大肌止点及部分腹直肌前鞘深面。但如果肿瘤位于乳房上象限又需切除肿瘤表面皮肤,考虑乳头位置上移,向下分离至原乳房下皱襞位置即可。
4.1.3乳房外侧弧度的形成。胸大肌不能完全覆盖假体,如果部分假体暴露于胸大肌外侧,术后易发生假体往腋下移位和局部膨隆,影响美观。术中形成前锯肌瓣并将其与胸大肌外侧缘缝合,既可有效避免假体移位,又可突显乳房外侧弧度美。完整而充足的肌下腔隙,使其内的乳房假体不易折叠、扭曲、移位,并使再造乳房富有质感和弹性。
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4.2 为使再造乳房更加逼真、自然,应尽可能保留原有乳房的皮肤,包括乳头乳晕[2]。乳头乳晕是否有癌浸润,与肿瘤大小、肿瘤与乳晕的距离、乳头乳晕区的表现(乳头溢液、内陷等)因素密切相关。Vyas等[3]研究表明,早期乳腺癌患者,肿瘤距乳晕<2.5cm时,乳头乳晕的浸润率为20%,而>2.5cm时,乳头乳晕的浸润率为0。这为我们选择合适的患者提供了参考依据。故我们将肿瘤距乳晕边缘距离定为>2.5cm,并要求肿瘤直径≤3cm,才给予保留乳头乳晕。当然,术中行乳头乳晕基底组织快速病检是决定能否保留乳头乳晕的关键。
此外,如何改善腋下及锁骨下凹陷畸形是我们值得思考和解决的问题。利用前哨淋巴结活检技术避免腋窝淋巴结清扫对完善乳房再造术后效果是个不错的选择[4]。
4.3 由于术后放疗会增加假体置入的并发症,尤其是包膜挛缩的可能性增大[5],从而影响再造乳房的美观,因此需要注意掌握放疗的适应证。尽管我们选择I、II期乳腺癌实施一期假体置入乳房再造术,但仍有部分患者需行术后放疗。目前形成的共识是[6]:T1、T2期乳腺癌患者行根治术后不需要行胸壁放疗,是否需要行区域淋巴结放疗,要根据具体情况来定。如腋窝淋巴结阳性(限于N1),原发肿瘤又位于内象限,则应照射内乳区和锁骨上下区。如腋窝淋巴结阴性,无论原发肿瘤位于内象限还是外象限,都不需作区域淋巴结放疗。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]蒋宏传,李发成,王克有,等.乳腺癌改良根治术与乳房即时再造[J].中国微创外科杂志,2004,4(5):390-391.
[2]王颖,张学慧,亓发芝.保留皮肤的乳腺癌改良根治术后即刻乳房再造的临床应用[J].中华乳腺病杂志,2008,2(3):13-17.
[3]Vyas JJ,Chinoy RF,Vaidya JS. Prediction of nipple and areola involvement in breast cancer[J].EurJ Sung Oncol,1998,24(1):15-16.
[4]陈小松,郭志辉,王川,等. 乳腺癌改良根治术后乳房再造术的临床研究[J].中国美容医学,2008,17(12):1736-1737.
, http://www.100md.com
[5]Chawla AK,Kachnic LA,Taghian AG,et al.Radiotherapy and breast reconstruction:complications and cosmesis with TRAM versus tissue expander/implant[J].Int J Radial Oncol Biol Phys,2002,54(2):520-526.
[6]左文述.现代乳腺肿瘤学[M],2版.济南:山东科学技术出版社,2006:876-877.
[收稿日期]2009-10-25 [修回日期]2009-12-22
编辑/张惠娟, http://www.100md.com(罗建国 傅建民 陈少君 梁 娜)
3.2典型病例
3.2.1 典型病例1:某女,34岁,因发现左乳肿物1周于2008年8月11日入院,查体:左乳12点距乳头3cm可及大小约2cm×1.5cm肿块,边界不清,可活动。2008年8月13日切检报浸润性导管癌,随即在全麻下行左乳保留乳头乳晕全乳腺切除+腋窝淋巴结清扫+一期假体置入乳房再造术。因术中切除肿瘤表面皮肤宽2.5cm,故术后左乳头略有上移,但着装后双乳无明显差别。再造乳房外形美观,患者非常满意(图1)。
3.2.2 典型病例2:某女,38岁,因发现左乳肿物6个月于2009年10月13日入院。患者曾于1997年行左乳肿物切除术,当时诊断为左乳纤维腺瘤。查体:左乳上方可见纵形瘢痕,未扪及明显肿块。入院彩超示左乳12、2、3点各见一低回声肿块,于2009年10月16日行左乳真空微创旋切活检术。病理回报:12点肿物为浸润性癌,于2009年10月22日在全麻下行左乳保留乳头乳晕全乳腺切除+腋窝淋巴结清扫+一期假体置入乳房再造术。因肿瘤直径小于1cm, 肿瘤表面皮肤予以保留。术后双乳基本对称,患者对再造乳房外形感到满意(图2)。
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4 讨论
乳房的美随着地理位置、种族、文化、个人修养以及价值观的不同而有所差异,其中东方人和欧美人的观点
差异最大。欧美崇尚硕大、饱满、一定程度下垂和有弹性的乳房。东方则以丰满、柔韧、匀称和大小适当为美。因此乳腺癌术后运用假体再造乳房更适合东方女性。
4.1 影响乳房美学形态的因素主要是乳间沟、乳头的位置及高度、乳房下皱襞、乳房的外侧弧度等。为了使乳腺癌术后一期假体置入乳房再造获得良好的乳房外形,就必须在手术时将这些影响乳房美学形态的因素加以考虑,进行美学塑形。主要包括以下方面。
4.1.1 乳头的位置及高度。乳头位于乳房中心位置,稍指向外上方,挺拔不下垂。对于肿瘤位于乳房上象限又需切除肿瘤表面皮肤者,因乳头上移,假体位置也应随之上移。只要上移不超过3cm,患者一般可以接受,可通过着装矫正。但是,对于肿瘤位于乳房下象限又需切除其表面皮肤者,因假体需随乳头下移,不易通过着装矫正,故此类患者不主张行假体置入再造乳房,而改用带皮肤的自体组织瓣移植再造。
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乳头的高度与置入的假体大小密切相关。假体大小分大、中、小三个等级:大号假体,220ml以上,适合于身高在170cm左右者;中号假体,180～200ml,适合于身高在165cm左右者;小号假体,150～175ml,适合于身高在160cm左右者。不过,假体大小最终应根据健侧乳房大小来决定。
4.1.2 乳房下皱襞的形成。乳房下皱襞的外形和对称对于获得外形美观的再造乳房很重要。其位置应在术前患者直立位标出。在其下大约2cm做另一标记,此为剥离腔隙的下缘。如果剥离不够低,假体位置通常偏高。故术中需向下游离胸大肌止点及部分腹直肌前鞘深面。但如果肿瘤位于乳房上象限又需切除肿瘤表面皮肤,考虑乳头位置上移,向下分离至原乳房下皱襞位置即可。
4.1.3乳房外侧弧度的形成。胸大肌不能完全覆盖假体,如果部分假体暴露于胸大肌外侧,术后易发生假体往腋下移位和局部膨隆,影响美观。术中形成前锯肌瓣并将其与胸大肌外侧缘缝合,既可有效避免假体移位,又可突显乳房外侧弧度美。完整而充足的肌下腔隙,使其内的乳房假体不易折叠、扭曲、移位,并使再造乳房富有质感和弹性。
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4.2 为使再造乳房更加逼真、自然,应尽可能保留原有乳房的皮肤,包括乳头乳晕[2]。乳头乳晕是否有癌浸润,与肿瘤大小、肿瘤与乳晕的距离、乳头乳晕区的表现(乳头溢液、内陷等)因素密切相关。Vyas等[3]研究表明,早期乳腺癌患者,肿瘤距乳晕<2.5cm时,乳头乳晕的浸润率为20%,而>2.5cm时,乳头乳晕的浸润率为0。这为我们选择合适的患者提供了参考依据。故我们将肿瘤距乳晕边缘距离定为>2.5cm,并要求肿瘤直径≤3cm,才给予保留乳头乳晕。当然,术中行乳头乳晕基底组织快速病检是决定能否保留乳头乳晕的关键。
此外,如何改善腋下及锁骨下凹陷畸形是我们值得思考和解决的问题。利用前哨淋巴结活检技术避免腋窝淋巴结清扫对完善乳房再造术后效果是个不错的选择[4]。
4.3 由于术后放疗会增加假体置入的并发症,尤其是包膜挛缩的可能性增大[5],从而影响再造乳房的美观,因此需要注意掌握放疗的适应证。尽管我们选择I、II期乳腺癌实施一期假体置入乳房再造术,但仍有部分患者需行术后放疗。目前形成的共识是[6]:T1、T2期乳腺癌患者行根治术后不需要行胸壁放疗,是否需要行区域淋巴结放疗,要根据具体情况来定。如腋窝淋巴结阳性(限于N1),原发肿瘤又位于内象限,则应照射内乳区和锁骨上下区。如腋窝淋巴结阴性,无论原发肿瘤位于内象限还是外象限,都不需作区域淋巴结放疗。
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[参考文献]
[1]蒋宏传,李发成,王克有,等.乳腺癌改良根治术与乳房即时再造[J].中国微创外科杂志,2004,4(5):390-391.
[2]王颖,张学慧,亓发芝.保留皮肤的乳腺癌改良根治术后即刻乳房再造的临床应用[J].中华乳腺病杂志,2008,2(3):13-17.
[3]Vyas JJ,Chinoy RF,Vaidya JS. Prediction of nipple and areola involvement in breast cancer[J].EurJ Sung Oncol,1998,24(1):15-16.
[4]陈小松,郭志辉,王川,等. 乳腺癌改良根治术后乳房再造术的临床研究[J].中国美容医学,2008,17(12):1736-1737.
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[5]Chawla AK,Kachnic LA,Taghian AG,et al.Radiotherapy and breast reconstruction:complications and cosmesis with TRAM versus tissue expander/implant[J].Int J Radial Oncol Biol Phys,2002,54(2):520-526.
[6]左文述.现代乳腺肿瘤学[M],2版.济南:山东科学技术出版社,2006:876-877.
[收稿日期]2009-10-25 [修回日期]2009-12-22
编辑/张惠娟, http://www.100md.com(罗建国 傅建民 陈少君 梁 娜)