小剂量氯胺酮复合丙泊酚-瑞芬太尼静脉麻醉在隆乳术中的应用(2)
1.4 统计学分析:实验数据以SPSS 11软件进行统计分析,采用均数±标准差表示,计量资料用t检验或单因素方差分析,计数资料用χ2检验,P<0.05有统计学差异。
2结果
两组患者年龄、身高、体重、诱导前MAP及HR、手术时间和麻醉时间无显著性差异(见表1)。所有患者均取得较满意的麻醉效果,术后随访无术中知晓或恶梦,患者满意率达100%。
诱导过程中,PR-K组血流动力学稳定(P>0.05),而PR组诱导后血压和心率较诱导前明显降低(P<0.05);与PR组相比,PR-K组意识消失时间明显缩短(P<0.01),丙泊酚和瑞芬太尼的诱导用量也分别减少(1.77±0.43 μg/kg·min v.s 0.97±0.29 μg/kg·min和0.97±0.23 ng/kg·min v.s 0.53±0.14 ng/kg·min, 均P<0.01);诱导期PR组出现4例一过性低氧血症,PR-K组仅出现1例,经面罩辅助通气后均可在1min内恢复正常,组间比较无显著性差异(P>0.05)。具体数据见表2。
, 百拇医药
手术维持期丙泊酚及瑞芬的用量两组间无显著性差异(76.29±20.80μg/kg·min v.s 72.76±15.36μg/kg·min和53.29±13.34ng/kg·min v.s 51.33±10.69ng/kg·min, P>0.05)。两组切皮、剥离、术毕及苏醒各时间点MAP、HR、SpO2组内及组间均无显著性差异(P>0.05),见表3。两组患者术后苏醒时间无显著差异(4.85±2.28 min v.s 5.05±2.44 min, P>0.05),两组各有一例患者诉轻度恶心,给予静脉注射托烷司琼2mg后缓解。
3讨论
目前我国隆乳术常用的麻醉方式包括局部浸润、肿胀麻醉,肋间神经阻滞麻醉和连续高位硬膜外麻醉。局部肿胀麻醉可用于乳房下间隙隆乳术和肌肉不发达的部分胸大肌下间隙隆乳术,但镇痛效果经常不完善[3],需要多次追加麻醉药,提高局麻药中毒的风险[1],且反复针刺也会加重患者的不适[4]。高位硬膜外麻醉和肋间神经阻滞技术操作难度高、风险大,麻醉效果不稳定[5],且不适用于胸大肌下间隙隆乳术,现已趋于淘汰。近年来随着社会的进步,患者对医疗服务的要求日渐提高,全身麻醉可提供完善的镇静镇痛,适用于任何术式[1];保留自主呼吸的不插管全麻与插管全麻相比又具有创伤小、恢复快、费用低的优点,因此尤其适用于门诊手术的麻醉[6]。
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丙泊酚和瑞芬太尼都具有作用时间短、恢复快、长时间输注无蓄积的优点。Mayer J [2]认为采用丙泊酚和瑞芬太尼TCI麻醉更平稳,并显著减少术中剂量调整的频率,但二者联合使用对血流动力学影响较大。我们根据文献报道[7-8]及预试验结果确定丙泊酚和瑞芬太尼TCI诱导的起始靶浓度,采用小剂量氯胺酮复合丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注用于隆乳术的麻醉,结果证实,复合小剂量氯胺酮的PR-K组与单纯丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注的PK组相比,对患者循环影响较小,诱导速度加快(P<0.01),并显著减少丙泊酚与瑞芬太尼的用量(P<0.01),同时降低了诱导期低氧血症的发生率。术中两组患者丙泊酚与瑞芬太尼的用量无显著性差异(P>0.05),术中切皮、剥离、术毕及苏醒等各时间点血流动力学无明显波动(P>0.05),可能与静脉氯胺酮代谢快(半衰期约10 min),单次小剂量氯胺酮诱导的作用不会延续至整个手术(1～2h)过程有关。
氯胺酮具有镇痛强,对呼吸影响小的特点,常用于门诊隆乳术的麻醉。Hwang J [9]等通过对门诊纤支镜检查病人自控镇静镇痛研究发现:小剂量氯胺酮的使用与阿片类药物相比,病人满意率及遗忘度更高;唐耿志等[10]采用咪唑-芬太尼-氯胺酮复合镇静镇痛,发现术中疼痛和记忆发生率低,认为是隆乳术的最佳镇静镇痛方法,但持续泵注氯胺酮术中出现精神症状的患者明显增多,并呈剂量依赖;侯宝君[11]的研究也发现氯胺酮-丙泊酚持续泵注的患者术后精神症状发生率明显高于瑞芬太尼-丙泊酚组。本研究氯胺酮用量小(0.4 mg/kg),仅在诱导期单次注射,因此不增加术中及术后不良反应(恶心、恶梦、精神症状)的发生率,也未延长麻醉后苏醒时间。
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因此,单次小剂量氯胺酮复合丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注诱导用于门诊隆乳术的麻醉,安全性高兼具良好的麻醉效应和经济效益。需要注意的是,该麻醉方法仍有发生呼吸抑制的可能,应保证患者持续吸氧并严密监测其呼吸动度及血氧饱和度。
[参考文献]
[1]侯祚琼,宋业光,张亚军,等.关于隆乳术麻醉方法有效性的思考[J].实用美容整形外科杂志,2002,13(6):299-301.
[2]Mayer J,Boldt J,Triem JG, et al. Individual titration of propofol plasma target improves anaesthetic stability in patients undergoing major abdominal surgery: a comparison with manually controlled infusion[J]. Eur J Anesthesiol,2008,25(9):741-747.
, http://www.100md.com
[3]杨恰佳,任从才,姜海洋,等.隆乳术麻醉效果观察[J].中国美容医学, 2005, 14(4): 422-423.
[4]侯团结,李平松,陈啸.肿胀麻醉技术在假体置入隆乳术中的应用[J].中国美容医学,2007,16(5): 624-626.
[5]王鹏,吴永伟,王小民.不同麻醉方法用于隆乳术的效果观察[J].中国美容医学,2006,15(12):1357-1358.
[6]李洁,李明颖,王振元,等.熵指数指导非气管插管全麻下门诊手术患者靶控输注异丙酚的效果[J].中华麻醉学杂志,2007,27(7): 663-664.
[7]Murdoch JA, Hyde RA, Kenny GN. Target-controlled remifentanil in combination with propofol for spontaneously breathing day-case patients[J]. Anaesthesia,1999,54(11): 1028-1031.
, 百拇医药
[8]Mitsis GD, Governo RJ, Rogers R, et al. The effect of remifentanil on respiratory variability, evaluated with dynamic modeling. J Appl Physiol,2009,106(4):1038-1049.
[9]Hwang J,Jeon Y,Park HP,et al. Comparison of alfetanil and ketamine in combination with propofol for patient-controlled sedation during fiberoptic bronchoscopy[J].Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(9): 1334-1338.
[10]唐耿志,邓晓明,罗茂平,等.静脉镇静镇痛技术在隆乳术中的临床应用[J].中国实用美容整形外科杂志,2006,17(3):199-201.
[11]侯宝君.丙泊酚一瑞芬太尼静脉麻醉用于隆乳术效果观察[J]. 河北医药,2007,29(9):938-939.
[收稿日期]2009-12-02[修回日期]2010-02-02
编辑/张惠娟, 百拇医药(成丹丹 王志华 杨 岑 栗 勇 孙焱芫)
2结果
两组患者年龄、身高、体重、诱导前MAP及HR、手术时间和麻醉时间无显著性差异(见表1)。所有患者均取得较满意的麻醉效果,术后随访无术中知晓或恶梦,患者满意率达100%。
诱导过程中,PR-K组血流动力学稳定(P>0.05),而PR组诱导后血压和心率较诱导前明显降低(P<0.05);与PR组相比,PR-K组意识消失时间明显缩短(P<0.01),丙泊酚和瑞芬太尼的诱导用量也分别减少(1.77±0.43 μg/kg·min v.s 0.97±0.29 μg/kg·min和0.97±0.23 ng/kg·min v.s 0.53±0.14 ng/kg·min, 均P<0.01);诱导期PR组出现4例一过性低氧血症,PR-K组仅出现1例,经面罩辅助通气后均可在1min内恢复正常,组间比较无显著性差异(P>0.05)。具体数据见表2。
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手术维持期丙泊酚及瑞芬的用量两组间无显著性差异(76.29±20.80μg/kg·min v.s 72.76±15.36μg/kg·min和53.29±13.34ng/kg·min v.s 51.33±10.69ng/kg·min, P>0.05)。两组切皮、剥离、术毕及苏醒各时间点MAP、HR、SpO2组内及组间均无显著性差异(P>0.05),见表3。两组患者术后苏醒时间无显著差异(4.85±2.28 min v.s 5.05±2.44 min, P>0.05),两组各有一例患者诉轻度恶心,给予静脉注射托烷司琼2mg后缓解。
3讨论
目前我国隆乳术常用的麻醉方式包括局部浸润、肿胀麻醉,肋间神经阻滞麻醉和连续高位硬膜外麻醉。局部肿胀麻醉可用于乳房下间隙隆乳术和肌肉不发达的部分胸大肌下间隙隆乳术,但镇痛效果经常不完善[3],需要多次追加麻醉药,提高局麻药中毒的风险[1],且反复针刺也会加重患者的不适[4]。高位硬膜外麻醉和肋间神经阻滞技术操作难度高、风险大,麻醉效果不稳定[5],且不适用于胸大肌下间隙隆乳术,现已趋于淘汰。近年来随着社会的进步,患者对医疗服务的要求日渐提高,全身麻醉可提供完善的镇静镇痛,适用于任何术式[1];保留自主呼吸的不插管全麻与插管全麻相比又具有创伤小、恢复快、费用低的优点,因此尤其适用于门诊手术的麻醉[6]。
, 百拇医药
丙泊酚和瑞芬太尼都具有作用时间短、恢复快、长时间输注无蓄积的优点。Mayer J [2]认为采用丙泊酚和瑞芬太尼TCI麻醉更平稳,并显著减少术中剂量调整的频率,但二者联合使用对血流动力学影响较大。我们根据文献报道[7-8]及预试验结果确定丙泊酚和瑞芬太尼TCI诱导的起始靶浓度,采用小剂量氯胺酮复合丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注用于隆乳术的麻醉,结果证实,复合小剂量氯胺酮的PR-K组与单纯丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注的PK组相比,对患者循环影响较小,诱导速度加快(P<0.01),并显著减少丙泊酚与瑞芬太尼的用量(P<0.01),同时降低了诱导期低氧血症的发生率。术中两组患者丙泊酚与瑞芬太尼的用量无显著性差异(P>0.05),术中切皮、剥离、术毕及苏醒等各时间点血流动力学无明显波动(P>0.05),可能与静脉氯胺酮代谢快(半衰期约10 min),单次小剂量氯胺酮诱导的作用不会延续至整个手术(1～2h)过程有关。
氯胺酮具有镇痛强,对呼吸影响小的特点,常用于门诊隆乳术的麻醉。Hwang J [9]等通过对门诊纤支镜检查病人自控镇静镇痛研究发现:小剂量氯胺酮的使用与阿片类药物相比,病人满意率及遗忘度更高;唐耿志等[10]采用咪唑-芬太尼-氯胺酮复合镇静镇痛,发现术中疼痛和记忆发生率低,认为是隆乳术的最佳镇静镇痛方法,但持续泵注氯胺酮术中出现精神症状的患者明显增多,并呈剂量依赖;侯宝君[11]的研究也发现氯胺酮-丙泊酚持续泵注的患者术后精神症状发生率明显高于瑞芬太尼-丙泊酚组。本研究氯胺酮用量小(0.4 mg/kg),仅在诱导期单次注射,因此不增加术中及术后不良反应(恶心、恶梦、精神症状)的发生率,也未延长麻醉后苏醒时间。
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因此,单次小剂量氯胺酮复合丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注诱导用于门诊隆乳术的麻醉,安全性高兼具良好的麻醉效应和经济效益。需要注意的是,该麻醉方法仍有发生呼吸抑制的可能,应保证患者持续吸氧并严密监测其呼吸动度及血氧饱和度。
[参考文献]
[1]侯祚琼,宋业光,张亚军,等.关于隆乳术麻醉方法有效性的思考[J].实用美容整形外科杂志,2002,13(6):299-301.
[2]Mayer J,Boldt J,Triem JG, et al. Individual titration of propofol plasma target improves anaesthetic stability in patients undergoing major abdominal surgery: a comparison with manually controlled infusion[J]. Eur J Anesthesiol,2008,25(9):741-747.
, http://www.100md.com
[3]杨恰佳,任从才,姜海洋,等.隆乳术麻醉效果观察[J].中国美容医学, 2005, 14(4): 422-423.
[4]侯团结,李平松,陈啸.肿胀麻醉技术在假体置入隆乳术中的应用[J].中国美容医学,2007,16(5): 624-626.
[5]王鹏,吴永伟,王小民.不同麻醉方法用于隆乳术的效果观察[J].中国美容医学,2006,15(12):1357-1358.
[6]李洁,李明颖,王振元,等.熵指数指导非气管插管全麻下门诊手术患者靶控输注异丙酚的效果[J].中华麻醉学杂志,2007,27(7): 663-664.
[7]Murdoch JA, Hyde RA, Kenny GN. Target-controlled remifentanil in combination with propofol for spontaneously breathing day-case patients[J]. Anaesthesia,1999,54(11): 1028-1031.
, 百拇医药
[8]Mitsis GD, Governo RJ, Rogers R, et al. The effect of remifentanil on respiratory variability, evaluated with dynamic modeling. J Appl Physiol,2009,106(4):1038-1049.
[9]Hwang J,Jeon Y,Park HP,et al. Comparison of alfetanil and ketamine in combination with propofol for patient-controlled sedation during fiberoptic bronchoscopy[J].Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(9): 1334-1338.
[10]唐耿志,邓晓明,罗茂平,等.静脉镇静镇痛技术在隆乳术中的临床应用[J].中国实用美容整形外科杂志,2006,17(3):199-201.
[11]侯宝君.丙泊酚一瑞芬太尼静脉麻醉用于隆乳术效果观察[J]. 河北医药,2007,29(9):938-939.
[收稿日期]2009-12-02[修回日期]2010-02-02
编辑/张惠娟, 百拇医药(成丹丹 王志华 杨 岑 栗 勇 孙焱芫)