冷冻联合瘢痕内注射治疗儿童增生性瘢痕疗效观察
增生性瘢痕(hypertrophic scar,HS)是创伤愈合的异常结局,瘢痕明显高于周围正常皮肤,局部增厚变硬,表面呈红色、潮红或紫红并伴有不同程度的瘙痒,严重者可影响人体表美观并导致功能障碍。临床上儿童创伤、烧烫伤及一些外科手术后形成增生性瘢痕的病例很多。近两年来,我们采用二联法,即冷冻联合苯海拉明瘢痕内注射治疗儿童增生性瘢痕,效果满意,现报道如下:
1临床资料和方法
1.1一般资料:58例均为我科诊治的增生性患者,其中女32例,男26例,年龄2～12岁。瘢痕产生的原因:手术后瘢痕8例,外伤后瘢痕21例,烧烫伤后瘢痕26例,预防接种后瘢痕3例;皮损部位:胸前区8例,颈部9例,其次为背部、面部、四肢等处,共41例;皮损大小:直径<2cm者35例,直径2～4cm者19例,直径>4cm者4例。58例患儿均无其他临床疾病及传染病,3个月内未进行过任何治疗。采用随机对照法将58例患儿随机分为治疗组30例,对照组28例,两组在年龄、性别、瘢痕大小,皮损情况,病程长短等方面经统计学处理无显著性差异,具有可比性。
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1.2 治疗方法:治疗组:30例,采用冷冻联合苯海拉明瘢痕内注射。首先用液氮冷冻治疗,用无菌棉签蘸取液氮后压迫于瘢痕之上,直至瘢痕颜色变白时停止冷冻(10～25s),冷冻时间与瘢痕的厚度呈正相关,即瘢痕越厚,压力越大,时间越长,反复数次(4～6个冻融循环),瘢痕较大者可分区分片进行冷冻。冷冻约30min后瘢痕表皮即有水疱,瘢痕组织四周会出现反应性血管充盈区,24h左右术区水疱渗出量达到高峰,可每天用碘伏涂擦水疱及周围皮肤,水疱较大者可用无菌针头放出渗液,保留表皮,可反复放液,无须包扎,注意保持局部清洁干燥,待逐渐干涸结痂并于10天后脱落,触摸瘢痕,如质地较软,可进行下一步注射治疗,如瘢痕较硬,可再次冷冻,直至瘢痕变软后再进行注射治疗。具体为:取苯海拉明20mg(河南新乡常乐制药有限公司生产),常规消毒瘢痕及周围皮肤,用1ml无菌注射器抽取药液行瘢痕内注射,针尖斜面应向上,注射至瘢痕刚发白为止,一次注射总量儿童不宜超过40mg,15～30min后观察有无过敏反应发生。1周注射1次,一般4次为一个疗程。
对照组:28例,单独采用液氮冷冻治疗,其方法同治疗组。
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1.3 疗效判断标准[1]:治愈:疼痛、瘙痒等症状消失,瘢痕完全软化变平、触之柔软,无硬结或条索状,治疗后12个月无复发;显效:疼痛、瘙痒等症状消失或基本消失,瘢痕中有60.0%～70.0%的部分软化变平,瘢痕由重变轻,治疗后12个月无复发;无效:疼痛、瘙痒等症状稍有减轻或无变化,瘢痕质地、大小仅有轻微变化或没有变化,治疗完成后12个月后又复发。总有效率以痊愈加显效计。
2结果
治疗组30例,治愈14例,总有效率93.3%;对照组28例,治愈9例,总有效率71.4%,两组总有效率比较差异有显著性(χ2=4.87,P<0.05)(见表1)。治疗后随访患者6～12个月,有2例复发,均为冷冻后水疱较大继发感染,创面延期愈合。
3讨论
瘢痕形成是创伤修复的一种必然结果,但过度修复会导致病理性瘢痕的形成,引起外形的毁损和程度不等的功能障碍。国内外对瘢痕的治疗有手术、药物、压力、激光、放射等多种疗法,但是复发率仍很高,有些方法并发症很多,不适合儿童。研究表明,单一疗法往往很难有效控制病理性瘢痕的发展,只有采取综合治疗,才可望在瘢痕防治上取得突破和显著疗效[2]。由于单一疗法的复发率较高,故多采用两种或两种以上方法联合治疗,如药物注射联合放射、药物治疗联合激光,以及外科手术后联合激光或药物治疗等[3-5],我科近两年采用冷冻联合苯海拉明瘢痕内注射治疗儿童增生性瘢痕,效果良好。
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液氮冷冻治疗增生性瘢痕是一种物理疗法,安全有效、无副作用,尤其适合儿童增生性瘢痕的治疗。它可通过超低温,导致细胞脱水,皱缩和活细胞萎缩,迅速使受冻细胞死亡,瘢痕因低温导致组织坏死,结痂脱落后明显变平、软化,自觉症状消失。冷冻的超低温还能使皮肤角质层与生长层松懈,胶原纤维变性从而抑制成纤维细胞生长。Dalkowski等[6]冷冻处理体外培养的瘢痕成纤维细胞,发现低温对细胞增殖无明显影响,而机械作用可使细胞产生致命性的破坏,Ⅲ型胶原的合成减少,Ⅱ/I型胶原的比率增加,同时成纤维细胞Tenascin-C减少,为冷冻治疗瘢痕提供了理论依据。 冷冻治疗主要不良反应为水疱形成、伤口愈合延迟、色素脱失或色素沉着等。研究表明冻融时间大于25s通常会引起黑素细胞的破坏,继发色素减退,特别是Ⅳ～Ⅵ型皮肤的人,冻融时间在15～20s则不易引起色素减退,但需多次治疗[7]。冷冻治疗应严格掌握冻融时间和频率，避免不良反应发生。对面积较大的瘢痕需分区分片进行冷冻并配合药物注射综合治疗。
苯海拉明为抗组胺药物，有文献报道在瘢痕的成纤维细胞培养基中加入苯海拉明，发现它能有效抑制成纤维细胞的生长。此外，免疫学研究证明，瘢痕的发病机理中有免疫因素参与，苯海拉明能有效抑制此类免疫反应，从而起到治疗瘢痕及止痒作用。苯海拉明还有阻滞周围神经传导的作用，可以作为局部麻醉剂使用，减轻了药物注入瘢痕时导致的剧烈疼痛，无需在注射液中另加利多卡因，且副作用小，对不适合注射激素的儿童尤为适用，可以减少许多并发症。因瘢痕组织较为致密，单独注射药物阻力大、疼痛，患儿很难配合，先冷冻即可抑制成纤维细胞的生长，又可使瘢痕变薄变软，瘢痕变薄变软后再配合苯海拉明药物注射，缩短了治疗周期，减少了单独冷冻、单独药物注射引起的不良反应。
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冷冻联合苯海拉明瘢痕内注射综合治疗儿童增生性瘢痕，设备简单，操作方便，安全性高，未发现有明显副作用。
[参考文献]
[1]孟凡军,张学诚,赵月荣.瘢痕内切除瘢痕瓣回植联合药物注射治疗瘢痕疙瘩[J].中国美容医
学,2008,17(11):1681-1682.
[2]陈 稀,蔡金辉,陈 葵,等.醋酸曲安奈德配合585nm脉冲染料激光治疗增生性瘢痕疗效分析[J].中国美容医学,2009,18(7):985-987.
[3]陈晓栋,顾黎雄,赵洪瑜,等.手术切除、糖皮质激素注射联合术后放疗治疗瘢痕疙瘩的疗效观察[J].中华皮肤科杂志,2006，39(1):52-53.
[4]Wolfram D,Tzankov A,Pülzl P,et al.Hypertrophic scars and keloids—a review of their pathophysiology, risk factors, and therapeutic management[J].Dermatol Surg,2009,35(2):171-181.
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[5]Darougheh A,Asilian A,Shariati F.Intralesional triamcinolone alone or in combination with 5-fluorouracil for the treatment of keloid and hypertrophic scars[J].Clin Exp Dermatol,2009,34(2):219-223.
[6]Dalkowski A，Fimmel S，Beutler C.Cryotherapy modifies synthetic activity and differentiation of keloidal fibroblast in vitro[J].Exp Dermatol,2003,12(5):673.
[7]柯 丹,刁庆春.瘢痕疙瘩物理治疗研究进展[J].重庆医学,2008,37(16):1856-1858.
[收稿日期]2010-01-02 [修回日期]2010-03-04
编辑/李阳利, http://www.100md.com(高明月, 张文显,蔺 洁,郎琢琳,李敬满,彭晓燕,赵 燕)
1临床资料和方法
1.1一般资料:58例均为我科诊治的增生性患者,其中女32例,男26例,年龄2～12岁。瘢痕产生的原因:手术后瘢痕8例,外伤后瘢痕21例,烧烫伤后瘢痕26例,预防接种后瘢痕3例;皮损部位:胸前区8例,颈部9例,其次为背部、面部、四肢等处,共41例;皮损大小:直径<2cm者35例,直径2～4cm者19例,直径>4cm者4例。58例患儿均无其他临床疾病及传染病,3个月内未进行过任何治疗。采用随机对照法将58例患儿随机分为治疗组30例,对照组28例,两组在年龄、性别、瘢痕大小,皮损情况,病程长短等方面经统计学处理无显著性差异,具有可比性。
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1.2 治疗方法:治疗组:30例,采用冷冻联合苯海拉明瘢痕内注射。首先用液氮冷冻治疗,用无菌棉签蘸取液氮后压迫于瘢痕之上,直至瘢痕颜色变白时停止冷冻(10～25s),冷冻时间与瘢痕的厚度呈正相关,即瘢痕越厚,压力越大,时间越长,反复数次(4～6个冻融循环),瘢痕较大者可分区分片进行冷冻。冷冻约30min后瘢痕表皮即有水疱,瘢痕组织四周会出现反应性血管充盈区,24h左右术区水疱渗出量达到高峰,可每天用碘伏涂擦水疱及周围皮肤,水疱较大者可用无菌针头放出渗液,保留表皮,可反复放液,无须包扎,注意保持局部清洁干燥,待逐渐干涸结痂并于10天后脱落,触摸瘢痕,如质地较软,可进行下一步注射治疗,如瘢痕较硬,可再次冷冻,直至瘢痕变软后再进行注射治疗。具体为:取苯海拉明20mg(河南新乡常乐制药有限公司生产),常规消毒瘢痕及周围皮肤,用1ml无菌注射器抽取药液行瘢痕内注射,针尖斜面应向上,注射至瘢痕刚发白为止,一次注射总量儿童不宜超过40mg,15～30min后观察有无过敏反应发生。1周注射1次,一般4次为一个疗程。
对照组:28例,单独采用液氮冷冻治疗,其方法同治疗组。
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1.3 疗效判断标准[1]:治愈:疼痛、瘙痒等症状消失,瘢痕完全软化变平、触之柔软,无硬结或条索状,治疗后12个月无复发;显效:疼痛、瘙痒等症状消失或基本消失,瘢痕中有60.0%～70.0%的部分软化变平,瘢痕由重变轻,治疗后12个月无复发;无效:疼痛、瘙痒等症状稍有减轻或无变化,瘢痕质地、大小仅有轻微变化或没有变化,治疗完成后12个月后又复发。总有效率以痊愈加显效计。
2结果
治疗组30例,治愈14例,总有效率93.3%;对照组28例,治愈9例,总有效率71.4%,两组总有效率比较差异有显著性(χ2=4.87,P<0.05)(见表1)。治疗后随访患者6～12个月,有2例复发,均为冷冻后水疱较大继发感染,创面延期愈合。
3讨论
瘢痕形成是创伤修复的一种必然结果,但过度修复会导致病理性瘢痕的形成,引起外形的毁损和程度不等的功能障碍。国内外对瘢痕的治疗有手术、药物、压力、激光、放射等多种疗法,但是复发率仍很高,有些方法并发症很多,不适合儿童。研究表明,单一疗法往往很难有效控制病理性瘢痕的发展,只有采取综合治疗,才可望在瘢痕防治上取得突破和显著疗效[2]。由于单一疗法的复发率较高,故多采用两种或两种以上方法联合治疗,如药物注射联合放射、药物治疗联合激光,以及外科手术后联合激光或药物治疗等[3-5],我科近两年采用冷冻联合苯海拉明瘢痕内注射治疗儿童增生性瘢痕,效果良好。
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液氮冷冻治疗增生性瘢痕是一种物理疗法,安全有效、无副作用,尤其适合儿童增生性瘢痕的治疗。它可通过超低温,导致细胞脱水,皱缩和活细胞萎缩,迅速使受冻细胞死亡,瘢痕因低温导致组织坏死,结痂脱落后明显变平、软化,自觉症状消失。冷冻的超低温还能使皮肤角质层与生长层松懈,胶原纤维变性从而抑制成纤维细胞生长。Dalkowski等[6]冷冻处理体外培养的瘢痕成纤维细胞,发现低温对细胞增殖无明显影响,而机械作用可使细胞产生致命性的破坏,Ⅲ型胶原的合成减少,Ⅱ/I型胶原的比率增加,同时成纤维细胞Tenascin-C减少,为冷冻治疗瘢痕提供了理论依据。 冷冻治疗主要不良反应为水疱形成、伤口愈合延迟、色素脱失或色素沉着等。研究表明冻融时间大于25s通常会引起黑素细胞的破坏,继发色素减退,特别是Ⅳ～Ⅵ型皮肤的人,冻融时间在15～20s则不易引起色素减退,但需多次治疗[7]。冷冻治疗应严格掌握冻融时间和频率，避免不良反应发生。对面积较大的瘢痕需分区分片进行冷冻并配合药物注射综合治疗。
苯海拉明为抗组胺药物，有文献报道在瘢痕的成纤维细胞培养基中加入苯海拉明，发现它能有效抑制成纤维细胞的生长。此外，免疫学研究证明，瘢痕的发病机理中有免疫因素参与，苯海拉明能有效抑制此类免疫反应，从而起到治疗瘢痕及止痒作用。苯海拉明还有阻滞周围神经传导的作用，可以作为局部麻醉剂使用，减轻了药物注入瘢痕时导致的剧烈疼痛，无需在注射液中另加利多卡因，且副作用小，对不适合注射激素的儿童尤为适用，可以减少许多并发症。因瘢痕组织较为致密，单独注射药物阻力大、疼痛，患儿很难配合，先冷冻即可抑制成纤维细胞的生长，又可使瘢痕变薄变软，瘢痕变薄变软后再配合苯海拉明药物注射，缩短了治疗周期，减少了单独冷冻、单独药物注射引起的不良反应。
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冷冻联合苯海拉明瘢痕内注射综合治疗儿童增生性瘢痕，设备简单，操作方便，安全性高，未发现有明显副作用。
[参考文献]
[1]孟凡军,张学诚,赵月荣.瘢痕内切除瘢痕瓣回植联合药物注射治疗瘢痕疙瘩[J].中国美容医
学,2008,17(11):1681-1682.
[2]陈 稀,蔡金辉,陈 葵,等.醋酸曲安奈德配合585nm脉冲染料激光治疗增生性瘢痕疗效分析[J].中国美容医学,2009,18(7):985-987.
[3]陈晓栋,顾黎雄,赵洪瑜,等.手术切除、糖皮质激素注射联合术后放疗治疗瘢痕疙瘩的疗效观察[J].中华皮肤科杂志,2006，39(1):52-53.
[4]Wolfram D,Tzankov A,Pülzl P,et al.Hypertrophic scars and keloids—a review of their pathophysiology, risk factors, and therapeutic management[J].Dermatol Surg,2009,35(2):171-181.
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[5]Darougheh A,Asilian A,Shariati F.Intralesional triamcinolone alone or in combination with 5-fluorouracil for the treatment of keloid and hypertrophic scars[J].Clin Exp Dermatol,2009,34(2):219-223.
[6]Dalkowski A，Fimmel S，Beutler C.Cryotherapy modifies synthetic activity and differentiation of keloidal fibroblast in vitro[J].Exp Dermatol,2003,12(5):673.
[7]柯 丹,刁庆春.瘢痕疙瘩物理治疗研究进展[J].重庆医学,2008,37(16):1856-1858.
[收稿日期]2010-01-02 [修回日期]2010-03-04
编辑/李阳利, http://www.100md.com(高明月, 张文显,蔺 洁,郎琢琳,李敬满,彭晓燕,赵 燕)
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