腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造的研究进展(2)
4再造乳房感觉的重建
Lehmann[33]研究了TRAM皮瓣再造乳房的感觉恢复水平,证实了一些患者能恢复感觉。在Yan 等[34]的随访中,大部分患者能自然恢复感觉,只是程度较低(2%～61%)。Blondeel[35]尝试去吻合第四肋间神经的两个感觉神经分支,与无神经吻合的自体组织移植相比,感觉恢复的质量和数量显著增加。修复神经的DIEP皮瓣乳房再造有很好的前景。
5DIEP穿支的研究
腹壁下动脉分为外侧和内侧分支。Itoh等 [36]研究发现,掀起不带腹直肌或腹直肌鞘的血管蒂皮瓣时,如果以外侧分支的皮肤穿支为蒂,会更有效。因为,腹壁下动脉从腹直肌的外侧面进入,外侧支走形于肌肉组织正中线的侧面,与肌纤维的走形相平行。分离外侧支,从技术上来说可能会更简单,并能将肌肉损伤降到最小。Munhoz[37]对照研究了穿支血管在肌肉内的走形,发现大部分外侧穿支是直线肌肉内走形,大部分内侧穿支是斜行肌肉内走形,外侧穿支比内侧穿支在肌肉内的走形距离更短,解剖血管对肌肉的损伤更小。外侧穿支血管直线肌肉内走形的解剖学特性有利于减少手术时间,是获取DIEP皮瓣的重要解剖学参数。术后腹壁薄弱和膨出仍是DIEP皮瓣术后腹壁供区的显著并发症,机制是损伤了腹直肌的运动神经[38]。Rozen [39]基于尸体解剖和文献回顾,描述了腹直肌神经分布和穿支之间的关系。腹直肌脐下的神经支配是T9～L1,4～7个神经分支从外侧缘(11%)或背侧面(89%)进入腹直肌。这些神经与大多数腹壁下动脉外侧分支及穿支伴行,内侧支缺乏这些神经分支。这些神经的损伤可能导致腹直肌失神经,从而引起供区发病。内侧穿支与这些运动神经无关,DIEP皮瓣切取中避免腹直肌失神经,内侧穿支是理想的选择。Rozen [40]研究发现内侧和外侧穿支存在根本的差别,内侧穿支口径更大(1.3mm对1mm),更多从皮下脂肪分支到对侧半腹壁(98%的病例对2%的病例),提出了DIEP皮瓣乳房再造设计的新观念:穿支血管区域。穿支血管区域依赖于穿支的位置。Whitaker[41]通过尸体解剖和术前CTA研究DIEP皮瓣的腹膜皮肤穿支。回顾了375例DIEP皮瓣(325例术前使用CTA,50例尸体解剖)调查这种异常的发生率,术前CTA检测到3/325(1%)的变异;尸解1/50(2%)例找到腹膜皮肤穿支,注入氧化铅对比剂,显示了大部分的下腹部皮肤的皮静脉充满。证明了腹膜皮肤穿支解剖学变异很少(4/375,1.1%),但是有显著影响手术结果的可能。
, 百拇医药
综上所述,随着乳腺癌的发病率逐渐上升,越来越多的患者需要通过整形手术的方式再造乳房。腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造对大多数患者来说仍然是最佳的选择,有非常广阔的应用前景,影像学的发展更有利于DIEP皮瓣的选择和设计。及时预防和处理静脉危象,修复乳房的感觉神经,选择合适的血管穿支,再造的乳房则形态美观、自然、匀称,并发症少,患者满意度高。
[参考文献]
[1]Koshima I,Soeda S.Inferior epigastric artery skin flaps without rectus abdominis muscle[J].Br J Plast Surg,1989,42(6):645-648.
[2]Allen RJ,Treece P.Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction[J].Ann Plast Surg, 1994,32(1):32-38.
, http://www.100md.com
[3]Blondeel PN,Boeckx WD.Refinements in free flap breast reconstruction: the free bilateral deep inferior epigastric perforator flap anastomosed to the internal mammary artery[J].Br J Plast Surg,1994,47(7): 495-501.
[4]Taylor GI,Daniel RK.The anatomy of several free flap donor sites[J].Plast Reconstr Surg,1975,56(3):243-253.
[5]Grotting J.The free abdominoplasty flap for immediate breast reconstruction[J].Ann Plast Surg,1991,27(4):351-354.
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[6]Tachi M,Yamada A.Choice of flaps for breast reconstruction[J].Int J Clin Oncol,2005,10(5):289-297.
[7]Chevray PM.Breast reconstruction with superficial inferior epigastric artery flaps: A prospective comparison with TRAM and DIEP flaps[J].Plast Reconstr Surg,2004,114(5):1077-1085.
[8]Wu LC,Bajaj A,Chang DW,et al.Comparison of donor-site morbidity of SIEA, DIEP, and muscle-sparing TRAM flaps for breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2008,122(3):702-709.
, 百拇医药
[9]Thoma A,Jansen L,Sprague S,et al.A comparison of the superficial inferior epigastric artery flap and deep inferior epigastric perforator flap in postmastectomy reconstruction: A cost-effectiveness analysis[J].Can J Plast Surg,2008,16(2):77-84.
[10]Yano K,Hosokawa K,Masuoka T.Options for immediate breast reconstruction following skin-sparing mastectomy[J].Breast Cancer,2007,14(4):406-413.
[11]Hamdi M,Weiler-Mithoff EM,Webster MH.Deep inferior epigastric perforator flap in breast reconstruction: experience with the first 50 flaps[J].Plast Reconstr Surg,1999,103(1):86-95., 百拇医药(刘 闪,谭 谦)
Lehmann[33]研究了TRAM皮瓣再造乳房的感觉恢复水平,证实了一些患者能恢复感觉。在Yan 等[34]的随访中,大部分患者能自然恢复感觉,只是程度较低(2%～61%)。Blondeel[35]尝试去吻合第四肋间神经的两个感觉神经分支,与无神经吻合的自体组织移植相比,感觉恢复的质量和数量显著增加。修复神经的DIEP皮瓣乳房再造有很好的前景。
5DIEP穿支的研究
腹壁下动脉分为外侧和内侧分支。Itoh等 [36]研究发现,掀起不带腹直肌或腹直肌鞘的血管蒂皮瓣时,如果以外侧分支的皮肤穿支为蒂,会更有效。因为,腹壁下动脉从腹直肌的外侧面进入,外侧支走形于肌肉组织正中线的侧面,与肌纤维的走形相平行。分离外侧支,从技术上来说可能会更简单,并能将肌肉损伤降到最小。Munhoz[37]对照研究了穿支血管在肌肉内的走形,发现大部分外侧穿支是直线肌肉内走形,大部分内侧穿支是斜行肌肉内走形,外侧穿支比内侧穿支在肌肉内的走形距离更短,解剖血管对肌肉的损伤更小。外侧穿支血管直线肌肉内走形的解剖学特性有利于减少手术时间,是获取DIEP皮瓣的重要解剖学参数。术后腹壁薄弱和膨出仍是DIEP皮瓣术后腹壁供区的显著并发症,机制是损伤了腹直肌的运动神经[38]。Rozen [39]基于尸体解剖和文献回顾,描述了腹直肌神经分布和穿支之间的关系。腹直肌脐下的神经支配是T9～L1,4～7个神经分支从外侧缘(11%)或背侧面(89%)进入腹直肌。这些神经与大多数腹壁下动脉外侧分支及穿支伴行,内侧支缺乏这些神经分支。这些神经的损伤可能导致腹直肌失神经,从而引起供区发病。内侧穿支与这些运动神经无关,DIEP皮瓣切取中避免腹直肌失神经,内侧穿支是理想的选择。Rozen [40]研究发现内侧和外侧穿支存在根本的差别,内侧穿支口径更大(1.3mm对1mm),更多从皮下脂肪分支到对侧半腹壁(98%的病例对2%的病例),提出了DIEP皮瓣乳房再造设计的新观念:穿支血管区域。穿支血管区域依赖于穿支的位置。Whitaker[41]通过尸体解剖和术前CTA研究DIEP皮瓣的腹膜皮肤穿支。回顾了375例DIEP皮瓣(325例术前使用CTA,50例尸体解剖)调查这种异常的发生率,术前CTA检测到3/325(1%)的变异;尸解1/50(2%)例找到腹膜皮肤穿支,注入氧化铅对比剂,显示了大部分的下腹部皮肤的皮静脉充满。证明了腹膜皮肤穿支解剖学变异很少(4/375,1.1%),但是有显著影响手术结果的可能。
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综上所述,随着乳腺癌的发病率逐渐上升,越来越多的患者需要通过整形手术的方式再造乳房。腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造对大多数患者来说仍然是最佳的选择,有非常广阔的应用前景,影像学的发展更有利于DIEP皮瓣的选择和设计。及时预防和处理静脉危象,修复乳房的感觉神经,选择合适的血管穿支,再造的乳房则形态美观、自然、匀称,并发症少,患者满意度高。
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[8]Wu LC,Bajaj A,Chang DW,et al.Comparison of donor-site morbidity of SIEA, DIEP, and muscle-sparing TRAM flaps for breast reconstruction[J].Plast Reconstr Surg,2008,122(3):702-709.
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[9]Thoma A,Jansen L,Sprague S,et al.A comparison of the superficial inferior epigastric artery flap and deep inferior epigastric perforator flap in postmastectomy reconstruction: A cost-effectiveness analysis[J].Can J Plast Surg,2008,16(2):77-84.
[10]Yano K,Hosokawa K,Masuoka T.Options for immediate breast reconstruction following skin-sparing mastectomy[J].Breast Cancer,2007,14(4):406-413.
[11]Hamdi M,Weiler-Mithoff EM,Webster MH.Deep inferior epigastric perforator flap in breast reconstruction: experience with the first 50 flaps[J].Plast Reconstr Surg,1999,103(1):86-95., 百拇医药(刘 闪,谭 谦)