下颌角肥大缩小术若干问题探讨(2)
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3.1 切口入路的选择:外科手术都涉及到切口和暴露的问题,尽量避免遗留手术痕迹是医师和受术者的共同目标。理想的颌面整形外科切口入路是:①距离术区近,方便手术操作;②最大限度地显露术野;③切口隐蔽,术后瘢痕不明显;④保证面神经和其他重要结构不受损伤,避免面部继发畸形。
1949年Adamas采用了口外入路切除部分咬肌和下颌角,存在术后瘢痕和可能损伤面神经分支下颌缘支的问题。1951年Converse改用口内入路截除肥大下颌角,术后面部无瘢痕形成,不会损伤面神经分支。也有学者采用口内外联合切口治疗下颌角肥大[2],但也有遗留面部瘢痕的遗憾,目前较少采用。
我科从1999年开始做下颌角截骨缩小术,初期技术不成熟时6例采用口外入路,另外8例口内外联合切口也是在早期手术技巧不足,术野暴露不充分而采取口外辅助切口。在手术器械改进和操作技术熟练后,口内入路难度显著降低,单纯口内入路方式成为首选。回顾近年文献[1,3-5],口内入路成为整形医师所推崇的经典入路方式。
3.2截骨线的设计:早期Converse[6]提出“下颌角一次性直线截骨术”,其缺点为容易出现第二下颌角和下颌曲线不流畅;后来,Baek[7]和Yang[8]又改进为多段弧形截骨术。1997年归来[1]首次报道了“一次性下颌角弧形截骨术”,有效避免了第二下颌角现象,截骨曲线更符合东方人的审美观点,现已成为主流术式。本组口内入路病例均采用一次弧形截骨,早期病例采用经典弧形截骨术,后来的临床工作中因越来越多的求美者要求拥有略尖翘的颏部,下颌角肥大者多数伴有颏部宽大,为使下颌骨截骨术后轮廓更自然,获得更好的术后效果,笔者设计了下颌角长弧线形截骨术,弧形截骨线延长到(或越过)颏结节,截除下颌角并打磨颏部,使下颌骨整体曲线更加流畅。
3.3 截骨量:笔者在术中对所有病例均测量下颌角宽度,测量值AB(如图1)=3.1～4.3cm,在术中一般保留剩余的下颌角宽度AC=2.5～2.7cm。CT测量下颌神经管距下颌角的距离是(19.86±5.40)mm[9],本组病例截除的下颌角宽度CB=0.6～1.6cm,因此不会损伤下颌神经管。术前笔者分析X线片显示一般下颌神经管的位置均位于下颌骨的中间部分,所以保留2 ......
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