保留腓肠神经的小腿逆行岛状皮瓣修复深度烧伤后足踝软组织缺损
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深度烧伤导致小腿胫前、足踝软组织缺损、感染、骨及肌腱外露,由于该部位血运差,局部可游离的软组织少,临床修复较困难,腓肠神经的小腿逆行岛状皮瓣修复深度烧伤后足踝软组织缺损是较好的治疗方法,但是切取面积大时,在皮瓣蒂部的远端常出现静脉危象导致皮瓣部分坏死,提高移植皮瓣成活率是手术成功的关键。
1临床资料
1.1 一般资料:本组16例,男13例,女3例,年龄23～65岁,电接触烧伤10例,热挤压伤6例。病程1月～1年。胫前3例,足跟部10例,踝部3例,创面缺损面积约5～13cm×5～9cm,创面均有感染、骨及肌腱外露,其中2例伴骨折。
1.2 手术方法
1.2.1术前准备:①术前3天,0.2%碘伏缺损创面消毒浸泡,每天两次,每次30min;②多普勒探测下肢血管情况,确定动脉穿出点及皮瓣旋转点的位置。
1.2.2皮瓣设计:沿创面缺损面积大小、形状取布样,以外踝与跟腱之间中点,至腘窝中点的连线为血管走行的体表投影线,设计皮瓣(皮瓣边缘超出实际缺损面积约1cm),皮瓣的旋转点在外踝上0～7cm[1],切取范围为近端至腘横纹下约7cm处,两侧不超过小腿前后正中线。蒂部表面保留约1～2cm宽的皮肤,皮下组织蒂约3～4cm宽[2]。
1.2.3皮瓣制作:沿设计皮瓣近心端切口线切开皮肤至深筋膜浅层,切断结扎小隐静脉,同时切断腓肠神经和伴行的腓肠浅血管,按照皮瓣设计线在深筋膜浅层由近向远逆行锐性及钝性交替分离皮瓣的远端及蒂部,腓肠神经与腓肠浅血管及小隐静脉包含于筋膜皮瓣内,尽量保留周围的神经、血管。保留深筋膜蒂宽3～4cm,并连带切取宽约1～2cm皮肤,旋转皮瓣走明道转移覆盖创面,供区直接缝合或游离植皮打包包扎[3]。
1.2.4术后:①患肢抬高,密切观察皮瓣血运,注意受区保暖,保持皮瓣下负压引流管通畅;②罂粟碱120mg静点4次∕日,复方丹参注射液30ml静点1次∕日;③抗炎治疗。
1.3 结果:15例皮瓣全部成活,1例供区的皮瓣远端出现静脉回流障碍,经过换药及植皮后修复创面。随访6个月～12个月的皮瓣外观、质地、血运、色泽、弹性均良好,所有皮瓣的小腿供区外观良好,无功能障碍。典型病例治疗情况如图1～4。
2讨论
腓肠神经伴随动静脉逆行岛状皮瓣由于其深部主干动脉的走向、肌间隔(隙)的方向、深筋膜的纤维方向及皮神经、浅静脉的分布方向等均是纵向走行的,所以相邻穿动脉的升、降支间,特别是附着于皮神经和浅静脉的营养血管之间,吻合丰富而明显,在深筋膜表面和皮神经、浅静脉周围,形成环环相扣的纵向吻合,故成为目前临床修复深度烧伤后足踝软组织缺损一种较为理想的方法。但皮瓣在形成与转移过程中经常发生各种并发症,包括皮瓣血循环障碍、皮瓣下血肿、皮瓣扭转或感染。血循环障碍是比较常见而严重的并发症,可导致皮瓣部分或全部坏死。皮瓣的术前认真设计,术中精细解剖操作,术后的护理检测,都可以减少皮瓣血运循环障碍发生,提高其成活率。
2.1 皮瓣设计:皮瓣的面积大于实际缺损软组织周径约1cm,瓣部、蒂部应无张力缝合固定,因张力将造成神经血管网牵拉变细,导致灌注不足或回流障碍,发生皮瓣部分甚至全部坏死;蒂部携带一条宽1～2cm的皮桥,旋转移位后,皮桥正好架于受区与旋转轴点之间,缝合后能避免对筋膜蒂的压迫,保证皮瓣血运。
2.2 注意事项
2.2.1切取层次:在同一平面深筋膜下组织内进行[4],将深筋膜包含在组织瓣和蒂部之内,有以下优点:①完整地包含了深筋膜上血管网,此血管网非常丰富,必能加强组织瓣的血供;②深筋膜是浅、深层组织的分界线,容易辨认,在深筋膜下间隙解剖,快捷方便,耗时短,是掀起组织瓣的外科平面;③深筋膜结构致密,有一定韧性便于术中操作,而皮下组织松软易碎经不起手术器械的提拉,容易撕裂影响血运。应用中,不必常规解剖显露皮瓣及蒂部穿支血管,而采用包含深筋膜、皮下组织、腓肠浅血管、腓肠神经和小隐静脉“复合瓣”,不仅增加了动脉供血与静脉回流通道,有利于成活,而且免去了手术中过多的显微分离,操作简单安全,缩短手术时间[5]。
2.2.2小隐静脉处理:组织瓣掀起后,放松止血带,观察小隐静脉的充盈情况。如小隐静脉怒张,则必须在远端基底部将其分出结扎。否则由于瓣膜的阻挡,小隐静脉不仅不能帮助静脉回流,反而将肢体远侧的静脉血导入组织瓣,加重由浅入深的回流负荷,导致瘀血、肿胀而影响成活。结扎时应紧贴静脉干将其挑出,避免损伤周围的营养血管。小隐静脉无怒张,常是远侧创面已将其损伤,浅静脉干的不良作用已不复存在,即不必再在蒂部对其结扎[5]。
2.2.3术毕处理:①术毕包扎时,对瓣体进行适当的加压包扎,以帮助皮瓣静脉回流,防止皮瓣肿胀;但对蒂部则需尽量宽松;②皮瓣远端宜稍高于蒂部,以利于皮瓣的静脉回流;③皮瓣下放置负压引流管,保持引流管通常。
2.3 皮瓣移植术后监测:密切观察移植皮瓣皮肤的颜色、温度、毛细血管充盈试验、血管搏动、出血、皮管是否撕脱及感染。如有情况随时处理以确保皮瓣成活。
腓肠神经伴随动静脉逆行岛状皮瓣修复深度烧伤后足踝软组织缺损是目前临床治疗深度烧伤后足踝软组织缺损一种较好的治疗方法,通过术前认真设计,术中精细解剖操作,术后的护理检测可大大提高皮瓣成活率。
[参考文献]
[1]赵科,殷志杰,吴毓强. 低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣的临床应用[J].实用骨科杂志,2009,15(6):466-467.
[2]张世民,侯春林,徐达传 ......
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