背阔肌肌皮瓣乳房重建的治疗现状与进展(2)
3并发症及不足
背阔肌肌皮瓣乳房重建后并发症集中在皮瓣供区上,主要由切取组织后局部组织缺损引起。LD肌皮瓣乳房重建术后短期内最常见并发症为供区血清肿,约60%～80%患者会发生[13]。术中仔细止血,放置负压引流是预防的关键,顽固性血清肿需穿刺抽吸和重新放置引流管。其余并发症有伤口裂开、部分乳房皮肤坏死、皮瓣部分坏死和感染等。远期可能有患侧肩部运动功能下降、切口增生性瘢痕和背部轮廓不对称和供区功能形态缺陷等[14],但这些缺陷的程度常在患者可以接受范围之内。TDAP皮瓣术后一般无供区血清肿等并发症发生,Moustapha等[15]研究表明术后肩背部运动功能接近完好,但远期仍有出现切口增生性瘢痕等美学缺陷的可能性。MS-LD肌皮瓣术后并发症类似于TDAP皮瓣,PDB-MS-LD肌皮瓣术后患侧肌力与健侧对比无明显减小,术后供区外观无明显缺陷,并发症也较少[9]。
4其他技术在背阔肌肌皮瓣乳房重建中的应用
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目前,背阔肌肌皮瓣乳房重建新技术的应用主要集中于手术方式的改进和术后并发症的减少等方面,这些新技术使患者痛苦更小,术后体型更接近正常,并发症更少。
4.1术前彩色多普勒超声的应用:过去在设计切取穿支肌皮瓣过程中,常根据解剖知识、血管造影和术中探查对穿支血管进行定位。尽管这些对于寻找血管起到很大作用,但由于人体的变异性少数情况下体表标志物不能准确指示血管位置,血管造影对患者有侵入性,术中探查会增加组织破坏,故均有不足之处。彩色多普勒超声作为一种直观的非侵入性检查,能动态观察血管内的血流情况及血管的分布、血流的方向及性质等,为术者提供了明确的血管走行及其他参数,为皮瓣设计提供直接依据。Geoffrey等[16]指出利用彩色多普勒超声设计穿支皮瓣,不仅能寻找到最佳穿支血管,而且能使皮瓣坏死的几率降到最小。
4.2术中腔镜的应用:传统开放切取LD肌瓣,虽然有手术野暴露好、解剖清晰等优点,但其遗留较长瘢痕,不利于背部美观且创伤大、恢复慢。相比之下,腔镜下切取术后瘢痕小、隐蔽且供区并发症轻,满足了手术与美学结合的要求。当乳房皮肤外被较完整无需额外移植皮肤进行再造时,可选择腔镜下切取LD肌瓣。Cho等[17]首先报道了腔镜下切取LD肌瓣用于乳房再造,Griiner等[18]在腋窝皱襞做6cm竖切口后,直视下分离血管蒂和胸背动脉胸支,继而腔镜下向髂嵴和脊柱分离背阔肌,然后在髂嵴处做一辅助切口以便分离肌肉尾部 。Marie 等[19]在背阔肌前缘中下1/3交界处做3cm竖切口,先以手术钳在皮下脂肪-背阔肌间隙和背阔肌-胸壁间隙向上下分离,后腔镜下分离背阔肌与髂嵴、脊柱和肱骨等附着处。尽管腔镜下切取背阔肌后供区外观美容效果好且并发症少,但其手术繁琐且适应证范围窄,提供的组织量极有限,不能取代开放切取背阔肌成为广泛使用的方法。在只需要少量组织的情况下,它作为一种替代手术方法,减少了患者伤口疼痛与瘢痕,提高了患者术后生活质量,有很高的应用价值[20]。
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4.3术中游离脂肪移植的应用:在乳房改良根治术后的乳房重建中,由于组织缺损量大,单纯应用LD肌皮瓣重建乳房可能产生腋窝空虚, 腋前皱襞丧失等外观缺陷。随着患者美学要求的增高,乳房重建不仅限于单纯再造,还要形成与健侧对称的外形。自体脂肪生物相容性高,没有免疫排斥现象,其来源广泛,获得方便,成本低廉。注射式脂肪游离移植在整形外科中是常用的充填缺损凹陷、改善外形的手段。通过背阔肌断蒂转移结合颗粒脂肪游离移植的方法进行腋前皱襞的重建,可使重建接近生理状态,并能有效改善重建后胸部外观及脂肪抽吸部位形体[21]。尽管没有长期随访报道,但游离脂肪移植能有效补充患者胸部缺损的体积,短期内有较好的整复美容效果。
4.4术后肉毒毒素的应用:LD肌皮瓣联合乳房假体重建乳房后,由于移植背阔肌挛缩或胸大肌痉挛,绝大部分患者均有患侧乳房背阔肌收缩的不适感,少数患者患侧产生肌肉挛缩性乳房畸形[22],主要表现为患侧乳房体积减小和皮肤内陷,对患者身心造成较大影响。有学者主张术中将肌肉支配神经离断以防止挛缩痉挛的发生,但其容易损伤伴行血管且术后有肌肉萎缩的风险[23]。Senior 等[24]用A型肉毒毒素(2.5U/0.1ml)注射胸大肌肌腹和肌腱各2ml,3个月后胸大肌运动功能恢复正常,6个月后乳房形态恢复正常。Andrea等[25]对比注射后14天和12个月患者自身感觉和乳房外观后发现,A型肉毒毒素解除背阔肌挛缩与肌肉挛缩性乳房畸形效果好且风险小,虽然有暂时性,却是一种使人满意的治疗方法。
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5小结
随着近年来人们物质生活与精神生活水平的上升,许多乳腺癌患者对术后生活质量的要求日益提高,要求在疾病得到根治的基础上,拥有与正常人一样的体形与美感。尽管近年来我国乳房重建的比例明显升高,但总量仍低于国外。背阔肌区解剖相对恒定,血供稳定充足不易发生坏死,供区缺损不明显,是乳房重建常选用的皮瓣供区。以自体组织乳房重建而言, 虽然LD肌皮瓣乳房重建供区并发症较多,但仍是目前在我国开展最为广泛的重建手术[26]。主要由于LD肌皮瓣乳房重建容易开展且相对于腹部皮瓣损伤小,且我国女性乳房体积较小,满足于LD肌皮瓣提供的组织量等原因,一些新技术的使用也使LD肌皮瓣乳房重建的并发症减轻或消失。从背阔肌及皮瓣发展历程上看,LD肌皮瓣乳房重建最简单方便但供区并发症相对较多。TDAP皮瓣和MS-LD肌皮瓣供区并发症少但手术较复杂。PDB-MS-LD肌皮瓣兼备了供区并发症较少和手术难度相对不高的优点,是背阔肌供区皮瓣乳房重建的后起之秀。
我们不难得出,减少供区畸形,取得充足组织量、保证皮瓣血供和降低切取难度是背阔肌肌皮瓣的发展趋势,LD肌皮瓣乳房重建是一种基本术式且有良好的应用前景,PDB-MS-LD肌皮瓣乳房重建则有较大的发展空间。相信在解剖学研究的深入,新手术方式、新技术等的不断涌现下,背阔肌肌皮瓣在未来有更辉煌的应用前景。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]赵 茹,乔 群,岳 颖,等.乳腺癌术后乳房缺损患者的心理调查[J].中华整形外科杂志,2003,19(4):294-296.
[2]Keith DJ,Walker MB,Walker LG,et al.Women Who Wish Breast Reconstruction Characteristics, Fears, and Hopes[J].Plast Reconstr Surg,2003,111(3):1051-1056.
[3]Schneider WJ,Hill HL Jr,Brown RG.Latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction[J].Br J Plast Surg,1977,30(4):277.
[4]柏宏亮,李学诚,杨 军,等. 综合近年国内论文探讨我国乳房再造的发展趋势[J].中国美容医学,2003,12(3):288-290.
[5]Nahabedian MY,Momen B.The impact of breast reconstruction on the oncologic efficacy of radiation therapy: A retrospective analysis[J].Ann Plast Surg,2008,60:244., http://www.100md.com(熊凌云 孙家明)
背阔肌肌皮瓣乳房重建后并发症集中在皮瓣供区上,主要由切取组织后局部组织缺损引起。LD肌皮瓣乳房重建术后短期内最常见并发症为供区血清肿,约60%～80%患者会发生[13]。术中仔细止血,放置负压引流是预防的关键,顽固性血清肿需穿刺抽吸和重新放置引流管。其余并发症有伤口裂开、部分乳房皮肤坏死、皮瓣部分坏死和感染等。远期可能有患侧肩部运动功能下降、切口增生性瘢痕和背部轮廓不对称和供区功能形态缺陷等[14],但这些缺陷的程度常在患者可以接受范围之内。TDAP皮瓣术后一般无供区血清肿等并发症发生,Moustapha等[15]研究表明术后肩背部运动功能接近完好,但远期仍有出现切口增生性瘢痕等美学缺陷的可能性。MS-LD肌皮瓣术后并发症类似于TDAP皮瓣,PDB-MS-LD肌皮瓣术后患侧肌力与健侧对比无明显减小,术后供区外观无明显缺陷,并发症也较少[9]。
4其他技术在背阔肌肌皮瓣乳房重建中的应用
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目前,背阔肌肌皮瓣乳房重建新技术的应用主要集中于手术方式的改进和术后并发症的减少等方面,这些新技术使患者痛苦更小,术后体型更接近正常,并发症更少。
4.1术前彩色多普勒超声的应用:过去在设计切取穿支肌皮瓣过程中,常根据解剖知识、血管造影和术中探查对穿支血管进行定位。尽管这些对于寻找血管起到很大作用,但由于人体的变异性少数情况下体表标志物不能准确指示血管位置,血管造影对患者有侵入性,术中探查会增加组织破坏,故均有不足之处。彩色多普勒超声作为一种直观的非侵入性检查,能动态观察血管内的血流情况及血管的分布、血流的方向及性质等,为术者提供了明确的血管走行及其他参数,为皮瓣设计提供直接依据。Geoffrey等[16]指出利用彩色多普勒超声设计穿支皮瓣,不仅能寻找到最佳穿支血管,而且能使皮瓣坏死的几率降到最小。
4.2术中腔镜的应用:传统开放切取LD肌瓣,虽然有手术野暴露好、解剖清晰等优点,但其遗留较长瘢痕,不利于背部美观且创伤大、恢复慢。相比之下,腔镜下切取术后瘢痕小、隐蔽且供区并发症轻,满足了手术与美学结合的要求。当乳房皮肤外被较完整无需额外移植皮肤进行再造时,可选择腔镜下切取LD肌瓣。Cho等[17]首先报道了腔镜下切取LD肌瓣用于乳房再造,Griiner等[18]在腋窝皱襞做6cm竖切口后,直视下分离血管蒂和胸背动脉胸支,继而腔镜下向髂嵴和脊柱分离背阔肌,然后在髂嵴处做一辅助切口以便分离肌肉尾部 。Marie 等[19]在背阔肌前缘中下1/3交界处做3cm竖切口,先以手术钳在皮下脂肪-背阔肌间隙和背阔肌-胸壁间隙向上下分离,后腔镜下分离背阔肌与髂嵴、脊柱和肱骨等附着处。尽管腔镜下切取背阔肌后供区外观美容效果好且并发症少,但其手术繁琐且适应证范围窄,提供的组织量极有限,不能取代开放切取背阔肌成为广泛使用的方法。在只需要少量组织的情况下,它作为一种替代手术方法,减少了患者伤口疼痛与瘢痕,提高了患者术后生活质量,有很高的应用价值[20]。
, 百拇医药
4.3术中游离脂肪移植的应用:在乳房改良根治术后的乳房重建中,由于组织缺损量大,单纯应用LD肌皮瓣重建乳房可能产生腋窝空虚, 腋前皱襞丧失等外观缺陷。随着患者美学要求的增高,乳房重建不仅限于单纯再造,还要形成与健侧对称的外形。自体脂肪生物相容性高,没有免疫排斥现象,其来源广泛,获得方便,成本低廉。注射式脂肪游离移植在整形外科中是常用的充填缺损凹陷、改善外形的手段。通过背阔肌断蒂转移结合颗粒脂肪游离移植的方法进行腋前皱襞的重建,可使重建接近生理状态,并能有效改善重建后胸部外观及脂肪抽吸部位形体[21]。尽管没有长期随访报道,但游离脂肪移植能有效补充患者胸部缺损的体积,短期内有较好的整复美容效果。
4.4术后肉毒毒素的应用:LD肌皮瓣联合乳房假体重建乳房后,由于移植背阔肌挛缩或胸大肌痉挛,绝大部分患者均有患侧乳房背阔肌收缩的不适感,少数患者患侧产生肌肉挛缩性乳房畸形[22],主要表现为患侧乳房体积减小和皮肤内陷,对患者身心造成较大影响。有学者主张术中将肌肉支配神经离断以防止挛缩痉挛的发生,但其容易损伤伴行血管且术后有肌肉萎缩的风险[23]。Senior 等[24]用A型肉毒毒素(2.5U/0.1ml)注射胸大肌肌腹和肌腱各2ml,3个月后胸大肌运动功能恢复正常,6个月后乳房形态恢复正常。Andrea等[25]对比注射后14天和12个月患者自身感觉和乳房外观后发现,A型肉毒毒素解除背阔肌挛缩与肌肉挛缩性乳房畸形效果好且风险小,虽然有暂时性,却是一种使人满意的治疗方法。
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5小结
随着近年来人们物质生活与精神生活水平的上升,许多乳腺癌患者对术后生活质量的要求日益提高,要求在疾病得到根治的基础上,拥有与正常人一样的体形与美感。尽管近年来我国乳房重建的比例明显升高,但总量仍低于国外。背阔肌区解剖相对恒定,血供稳定充足不易发生坏死,供区缺损不明显,是乳房重建常选用的皮瓣供区。以自体组织乳房重建而言, 虽然LD肌皮瓣乳房重建供区并发症较多,但仍是目前在我国开展最为广泛的重建手术[26]。主要由于LD肌皮瓣乳房重建容易开展且相对于腹部皮瓣损伤小,且我国女性乳房体积较小,满足于LD肌皮瓣提供的组织量等原因,一些新技术的使用也使LD肌皮瓣乳房重建的并发症减轻或消失。从背阔肌及皮瓣发展历程上看,LD肌皮瓣乳房重建最简单方便但供区并发症相对较多。TDAP皮瓣和MS-LD肌皮瓣供区并发症少但手术较复杂。PDB-MS-LD肌皮瓣兼备了供区并发症较少和手术难度相对不高的优点,是背阔肌供区皮瓣乳房重建的后起之秀。
我们不难得出,减少供区畸形,取得充足组织量、保证皮瓣血供和降低切取难度是背阔肌肌皮瓣的发展趋势,LD肌皮瓣乳房重建是一种基本术式且有良好的应用前景,PDB-MS-LD肌皮瓣乳房重建则有较大的发展空间。相信在解剖学研究的深入,新手术方式、新技术等的不断涌现下,背阔肌肌皮瓣在未来有更辉煌的应用前景。
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[参考文献]
[1]赵 茹,乔 群,岳 颖,等.乳腺癌术后乳房缺损患者的心理调查[J].中华整形外科杂志,2003,19(4):294-296.
[2]Keith DJ,Walker MB,Walker LG,et al.Women Who Wish Breast Reconstruction Characteristics, Fears, and Hopes[J].Plast Reconstr Surg,2003,111(3):1051-1056.
[3]Schneider WJ,Hill HL Jr,Brown RG.Latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction[J].Br J Plast Surg,1977,30(4):277.
[4]柏宏亮,李学诚,杨 军,等. 综合近年国内论文探讨我国乳房再造的发展趋势[J].中国美容医学,2003,12(3):288-290.
[5]Nahabedian MY,Momen B.The impact of breast reconstruction on the oncologic efficacy of radiation therapy: A retrospective analysis[J].Ann Plast Surg,2008,60:244., http://www.100md.com(熊凌云 孙家明)