颞浅动脉跨区供血的反流轴型岛状耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损(2)
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鼻翼缺损修复需要解决衬里、支架及外层皮肤三个方面问题,由于耳廓复合组织与其结构相似,由紧密贴附的软骨支架和前后两层皮肤构成,其厚度、边缘、弯曲度及色泽接近鼻翼组织,术后能保持良好的外形,因此耳廓复合组织瓣成为鼻翼重建最佳组织供区。临床上应用得较多的是耳廓复合组织瓣游离移植,其成活受到受区局部血供的限制,国内文献[2-4]认为一般以宽度不超过1.0～1.5cm为度,否则就有失败的可能。耳廓复合组织瓣游离移植成活后存在组织挛缩变形严重问题[5],为解决上述问题,钱云良等[6]应用耳前和耳廓复合组织瓣将其供血的颞浅血管以旋股外侧血管移植搭桥与面动静脉吻合移植的方法进行修复鼻翼缺损,程飚[7]、陈晓芳[8]等采用以眶上动脉为供血的反流轴型耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损,Yi Xin Zhang[9]应用吻合逆行颞浅血管供血的耳前耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损,取得了较满意的效果。
4.2反流轴型皮瓣原理:1976年Bostwick[10]提出了反流轴型皮瓣的概念,因其改变了血管蒂的位置,形成更长的血管蒂,从而能作较远部位的带蒂转移,拓宽了轴型皮瓣的应用范围。国内陈宗基[11]研究发现:反流轴型皮瓣改变了轴型皮瓣原有的血供来源和方向,即切断皮瓣中轴型血管血供的原来来源(结扎并切断原来的蒂部血管),而使其血供由另一轴型血管,经过口径较小、数目较多的吻合支,跨区反流灌入皮瓣内原有血管中,以滋养该皮瓣。这就可以使轴型皮瓣改变其血管蒂位置,或形成更长的血管蒂,从而能较远部位的带蒂转移。
4.3应用解剖学:耳后动脉是一支较为恒定的动脉,其发出的耳支又细分出数支小横支为耳廓背面和耳后区提供血运。耳后动、静脉终末支与颞浅动、静脉顶支的终末支在耳廓上方约6～9cm 处有较密集的阶梯状或网状吻合[12],这种吻合提供了以某一血管为蒂的转移皮瓣可以不局限于蒂血管所供养范围的解剖学基础。解剖学的这些特点,为设计以颞浅动脉为供血的岛状耳廓复合组织瓣修复鼻翼缺损提供了依据。
4.4临床应用
4.4.1笔者根据上述反流轴型皮瓣原理及应用解剖学基础设计了以颞浅动脉为蒂的岛状耳廓复合组织瓣,血液经颞浅动脉顶支、血管吻合网反流灌入耳后动脉及耳支血管中为耳廓复合组织提供血运。
4.4.2本术式与其他常见术式相比,有以下优点
4.4.2.1 供区切口在颞部,有头发遮盖,较隐蔽,不存采用在鼻唇沟部皮瓣修复留下的外露切口。采用在鼻唇沟部皮瓣修复的术式,不可避免地在鼻唇沟部留下手术瘢痕,而且对长胡须者皮瓣切取受影响,修复较大的全层鼻翼缺损时,由于缺乏鼻翼软骨的支撑造成鼻翼形态不饱满,外形较差。
4.4.2.2 耳廓复合组织瓣供血血管为颞浅动脉,对于额颞部有烧伤或眶上动脉、滑车上动脉有损伤的病人仍可选用该术式;血管蒂通过的隧道在面部,不会影响鼻梁部外观。采用眶上动脉或滑车上动脉供血的耳廓复合组织瓣,对于额颞部有烧伤或眶上动脉、滑车上动脉有损伤者不能选用该术式;由于血管蒂通过的隧道在鼻额部,对于鼻背部有瘢痕,使血管蒂通过的隧道难以通畅亦不宜选用;对鼻梁、鼻尖很高者,通过的血管蒂会增加鼻梁的高度,会影响整个鼻部的形象,也不宜选用这一术式。
4.4.2.3 耳廓复合组织瓣带有血供,成活可靠,大小不受移植面积限制,术后色泽形态良好,无挛缩变形现象。耳廓复合组织瓣游离移植虽然操作简单,但其成活受到受区局部血供的限制,移植面积宽度一般不超过1.0～1.5cm,且成活后存在组织挛缩变形问题,对于缺损面积较大或对外观有较高要求者不宜采用较术式。
4.4.2.4 无需显微外科器械及技术即可完成该项手术。吻合面动静脉血管的逆行颞浅动脉耳廓复合组织瓣术式适用面虽然较广,修复面积也较大,但其手术操作难度大,需要有显微外科器械及技术支持,微血管吻合后出现皮瓣坏死的几率较带蒂皮瓣高。
4.4.3本组术后有1例病例出现耳廓复合组织瓣表皮及部分软骨坏死,是因为该病人术前除有左鼻翼缺损畸形外,尚合并有鼻头低平、鼻小柱过短畸形,术中在鼻头部设计皮瓣翻转后垫高鼻尖部及延长鼻小柱长度,利用右侧鼻辱沟皮下蒂皮瓣翻转后覆盖鼻头部缺损面,再利用带蒂左耳廓复合组织瓣修复左鼻翼缺损面,术后由于左侧鼻辱沟皮下蒂皮瓣缺血坏死导致左耳廓复合组织瓣表皮及部分软骨坏死,大部分耳廓复合组织瓣存活。
4.4.4本术式适用于大面积鼻翼缺损病例,由于开展病例数尚少,尚处于手术方法探索阶段,仅供同行探讨。
4.5手术体会
4.5.1 在筋膜蒂部颞浅血管和耳后血管之间向上剪开筋膜时,不要超过6㎝,因为耳后动、静脉终末支与颞浅动、静脉顶支的终末支的吻合网位耳廓上方约6～9cm,往上剪开太多会损伤血管吻合网导致耳廓复合组织瓣血运障碍,如果蒂部长度仍不够,可以在颞浅血管蒂部向耳前方向游离。
4.5.2 在分离耳廓复合组织瓣蒂部筋膜时,应保留一定的宽度,其血供主要是依靠耳后动脉的耳支提供,故蒂部必需包含有耳支及耳后动脉,结扎耳后动脉应在其分出耳支的下端结扎、切断。
4.5.3 耳廓复合组织瓣由于缺少知名静脉,部分患者术后早期可出现回流障碍,表现为瘀血、青紫,可采用冰敷、蒂部按摩方法:在鼻背部用手指或棉棒由鼻头端开始,轻轻地向额部方向挤压按摩。经上述处理后静脉回流障碍症状可减轻。
4.5.4 皮下隧道应有足够的宽松度,避免术后面部水肿压迫蒂部血管。
4.5.5 拆线后局部可使用瘢痕霜及烧伤珍珠膏外涂,预防瘢痕增生和色素沉着。
[参考文献]
[1]张恒术,任海涛,沈为民,等.鼻端缺损的四种修复方法比较[J].中国实用美容整形外科杂志,2005,16(6):346-348.
[2]张涤生.整复外科学[M].上海: 上海科技出版社,2002:334.
[3]郭恩覃.现代整形外科学[M].北京: 人民军医出版社,2000:677.
[4]许礼根,施耀明,钱云良,等. 耳廓复合组织瓣的三种术式修复鼻翼缺损的临床评价[J].中华医学美学美容杂志,2004,10(5):257-259.
[5]董佳生,刘天一.颞浅动静脉岛状皮瓣修复鼻翼缺损[J].组织工程与重建外科杂志,2006,2(5):264-266.
[6]钱云良,章一新,杨军,等.鼻部分缺损畸形的显微外科技术修复.中华整形外科杂志,2005,21(6):457-459.
[7]程飚,李勤,唐建兵,等. 跨区供血的反流轴型耳廓复合组织瓣Ⅰ期修复大面积鼻翼缺损[J].中国美容医学,2008,17(8):1147-1149.
[8]陈晓芳,李文正,李永,等.带蒂耳廓复合组织瓣Ⅰ期修复较大面积鼻翼缺损15例[J].河南外科学杂志,2007,13(1):15-16 ......
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